經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出并側(cè)隱窩狹窄癥的療效觀察

何耀洪，余嘉琪，何奇龍

（江門市五邑中醫(yī)院骨傷科六區(qū) 廣東 江門 529000）

腰椎間盤突出伴側(cè)隱窩狹窄是脊柱科常見疾病，好發(fā)于中老年人，男性居多[1]。常見的癥狀包括：腰痛、下肢麻木、乏力、甚至間歇性跛行等，嚴(yán)重影響患者的日常生活。國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為骨性側(cè)隱窩的矢狀徑正常值為5～7 mm，當(dāng)骨性側(cè)隱窩只有2～3 mm時(shí)，才會(huì)使神經(jīng)根受壓[2]。造成側(cè)隱窩狹窄的原因很多，包括：先天性的椎管狹窄、椎間盤膨出與突出、小關(guān)節(jié)增生肥大、黃韌帶的增厚等[3]。目前對該病的手術(shù)治療方法多樣化，包括傳統(tǒng)的開放式手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)，有研究表明，經(jīng)皮椎間孔鏡下進(jìn)行髓核摘除，及側(cè)隱窩減壓效果顯著，本研究通過52例患者的臨床治療，進(jìn)一步探討經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出伴側(cè)隱窩狹窄的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2019年4月—10月單節(jié)段的腰椎間盤突出并側(cè)隱窩狹窄癥的患者，男25例，女29例；年齡46～69歲，平均年齡55.2歲。54例患者順利完成手術(shù)，其中52例患者采用了經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療，2例患者無法耐受局麻手術(shù)的疼痛轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，患者均達(dá)到1年以上的隨訪。52例患者均有下肢神經(jīng)放射性疼痛，合并間歇性跛行34例，手術(shù)均為單節(jié)段，L4/5節(jié)段30例；L5/S1節(jié)段22例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：腰椎間盤突出合并側(cè)隱窩狹窄癥：因神經(jīng)根既受到突出椎間盤的直接壓迫，又受到側(cè)隱窩狹窄的卡壓，臨床上常表現(xiàn)為一組混合癥狀。（1）既有腰椎間盤突出癥的典型坐骨神經(jīng)性痛，又有側(cè)隱窩狹窄的間歇性跛行；（2）腰腿痛明顯，呈持續(xù)性，尤其下肢麻木，放射痛重于腰痛；（3）腰部后伸、彎腰均受限；（4）患側(cè)下肢存在感覺障礙、肌力減退、腱反射減弱或消失；（5）直腿抬高試驗(yàn)陽性；（6）影像學(xué)提示腰椎間盤突出，側(cè)隱窩狹窄（腰椎CT提示側(cè)隱窩矢狀徑小于3 mm）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）神經(jīng)性間歇性跛行或下肢放射痛，伴或不伴有腰痛；（2）經(jīng)腰椎CT及MRI，確診腰椎間盤突出合并側(cè)隱窩狹窄癥，包括單一節(jié)段或多節(jié)段；（3）保守方法治療無效，或者在保守治療后，病癥沒有痊愈，且反復(fù)的發(fā)作；（4）自愿選擇椎間孔鏡手術(shù)治療并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）單純腰椎間盤突出癥或單純的側(cè)隱窩狹窄癥患者；（2）退變性腰椎滑脫或不穩(wěn)定患者；（3）先天性或中央型腰椎椎管狹窄患者；（4）不適合局麻的手術(shù)患者；（5）有腰部手術(shù)、骨折、腫瘤、感染、嚴(yán)重肝腎功能不全等疾患史；（6）孕婦或有精神疾病患者。

1.2 方法

患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，側(cè)躺于可透X線的手術(shù)床上，腰橋下方墊軟墊張開椎間孔。標(biāo)記棘突連線和髂嵴線，C臂X線正位透視下確定手術(shù)節(jié)段椎間隙體表投影，并作標(biāo)記，取責(zé)任椎間盤水平線上；脊柱后正中線旁開12～14 cm平行線，并作標(biāo)記，再與手術(shù)節(jié)段椎間隙標(biāo)記線夾角20°～50°，向手術(shù)側(cè)頭端畫線，兩線交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)，旁開距離需根據(jù)患者體型做適當(dāng)調(diào)整。局麻下逐層浸潤麻醉。C臂X線機(jī)引導(dǎo)下穿刺針穿刺至關(guān)節(jié)突表面理想位置，即針尖位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣和棘突連線之間，同時(shí)側(cè)位透視下穿刺針需通過下位椎體上終板向后延長線與上關(guān)節(jié)突的交點(diǎn)。再沿導(dǎo)絲置入TOM針，引導(dǎo)TOM針進(jìn)入理想靶點(diǎn)位置，置入導(dǎo)絲，拔除TOM針，沿導(dǎo)絲使用環(huán)鋸，磨除關(guān)節(jié)突增生的骨質(zhì)及上關(guān)節(jié)突前外側(cè)部分的骨質(zhì)，逐步擴(kuò)大椎間孔及側(cè)隱窩，最后沿導(dǎo)絲放入工作鞘管及椎間孔鏡，鏡下通過爪鉗、等離子刀，清除增生的黃韌，暴露神經(jīng)根，摘除突出的髓核及纖維環(huán)組織，用鏡下環(huán)鋸、磨鉆等工具將上關(guān)節(jié)突、椎體后緣增生的骨贅進(jìn)行清理，使神經(jīng)根達(dá)到松解，使側(cè)隱窩達(dá)到徹底的減壓。術(shù)中鏡下可見神經(jīng)根搏動(dòng)明顯，表面血管充盈良好，患肢直腿抬高試驗(yàn)陰性，取出椎間孔鏡及工作鞘管，切口縫合一針，敷料包扎固定。術(shù)后臥床3 h后，可佩戴腰圍下地行走，出院1個(gè)月內(nèi)佩戴腰圍，避免久坐、避免彎腰劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后半年、術(shù)后1年的VAS評分，JOA功能障礙指數(shù)及1年后的改良MacNab的評價(jià)結(jié)果（優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重）。手術(shù)1年后的VAS評分與改良MacNab的評價(jià)呈負(fù)相關(guān)，與JOA功能評分呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

本研究54例患者順利完成手術(shù)，2例無法耐受局麻下手術(shù)疼痛轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。52例患者術(shù)后腰腿痛均明顯減輕，術(shù)后2周傷口均達(dá)甲級愈合。

2.1 兩組VAS評分比較

52例患者術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后半年、術(shù)后1年的VAS評分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者術(shù)前與術(shù)后VAS評分比較（ ± s，分）（n=52）

表1 患者術(shù)前與術(shù)后VAS評分比較（ ± s，分）（n=52）

注：*與術(shù)前比較P＜0.01。

項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后半年 術(shù)后1年VAS 9.15±1.12 3.46±1.02* 2.00±0.93* 1.21±0.87* 1.02±0.70*t-28.17 41.22 48.22 52.03 P- ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 患者術(shù)前與術(shù)后JOA評分比較

患者術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后半年、術(shù)后1年的JOA評分提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 術(shù)前與術(shù)后JOA評分的比較（ ± s，分）（n=52）

表2 術(shù)前與術(shù)后JOA評分的比較（ ± s，分）（n=52）

注：*與術(shù)前比較P＜0.01。

項(xiàng)目 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后半年 術(shù)后1年JOA 5.16±1.01 15.19±3.26*19.63±2.33*22.04±2.22*25.40±2.34*t- -21.07 -37.39 -55.46 -60.01 P- ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 治療1年后改良MacNab的評價(jià)結(jié)果

患者術(shù)后1年通過改良MacNab的評價(jià)結(jié)果，見表3。

表3 治療1年后改良MacNab的評價(jià)結(jié)果[n（%）]

3.討論

目前國內(nèi)外對腰椎間盤突出并側(cè)隱窩狹窄癥的治療，提倡的是階梯治療法，即根據(jù)疾病不同程度，選擇不同的治療方法。方法包括有：保守治療、手術(shù)治療。保守治療效果欠佳時(shí)，臨床上往往采取手術(shù)治療，手術(shù)方法分為傳統(tǒng)的開放式手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)治療。傳統(tǒng)開放式手術(shù)，采取側(cè)隱窩減壓、椎間盤切除、神經(jīng)松解、椎間融合內(nèi)固定[4]。傳統(tǒng)的手術(shù)方法，技術(shù)相當(dāng)成熟，效果也不錯(cuò)，但同時(shí)也存在諸多不足，如：手術(shù)時(shí)間長，出血量大，創(chuàng)傷大，康復(fù)慢，術(shù)后容易出現(xiàn)慢性腰痛，融合的相鄰節(jié)段退變加快等[5-7]。經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)相對于傳統(tǒng)手術(shù)，有著出血量少，手術(shù)時(shí)間短，可在局麻下進(jìn)行，通過天然的椎間孔作為通道，精確的靶點(diǎn)定位，對周圍組織粘連少，對骨、肌肉和韌帶結(jié)構(gòu)的損傷小，對脊柱穩(wěn)定性的影響降到最小，術(shù)后疼痛感覺輕，早期下床功能恢復(fù)早，住院時(shí)間短，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為現(xiàn)在主流手術(shù)方法[8-9]。

經(jīng)皮椎間孔鏡下TESSYS技術(shù)的運(yùn)用，改變了傳統(tǒng)手術(shù)的入路與方法，使腰椎間盤突出并側(cè)隱窩狹窄的手術(shù)治療，真正實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)化。本手術(shù)除了嚴(yán)格把握適應(yīng)證外，更考驗(yàn)術(shù)者對靶點(diǎn)的精準(zhǔn)把控及鏡下的熟練操作。手術(shù)的過程中應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前仔細(xì)閱讀CT及MR片，掌握側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根受壓位置，為術(shù)中穿刺做好靶點(diǎn)定位，使鏡下操作能事半功倍。（2）術(shù)中穿刺時(shí)，側(cè)位X線下，穿刺點(diǎn)多靠近上關(guān)節(jié)突的腹側(cè)，既利于避開出口根，也利于擴(kuò)大椎間孔。（3）穿刺到預(yù)定的靶點(diǎn)位置后，通過導(dǎo)絲置入骨鉆，從小到大擴(kuò)大穿刺通道，必要時(shí)可用擴(kuò)大至9 mm，既有利于擴(kuò)大椎間孔，也有利于鏡下操作時(shí)，工作套管的調(diào)節(jié)，使視野更為廣闊，減壓更為徹底。（4）鏡下操作時(shí)，注意顯露及保護(hù)神經(jīng)根，將增生的黃韌帶、突出的椎間盤摘除，遇到骨性狹窄，用鏡下磨鉆磨除增生骨質(zhì)，擴(kuò)大側(cè)隱窩，使神經(jīng)根達(dá)到充分減壓。（5）由于患者側(cè)臥位下局麻手術(shù)，術(shù)中可以牽拉患肢，鏡下觀察神經(jīng)根松解程度，術(shù)中還可以通過直腿抬高試驗(yàn)，了解患者下肢神經(jīng)癥狀改善情況。

本研究52例患者，采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)，對突出的椎間盤進(jìn)行摘除，對側(cè)隱窩進(jìn)行減壓及椎間孔成形，大部分患者術(shù)后3 d腰腿痛癥狀已明顯減輕，也有3例患者，術(shù)后出現(xiàn)下肢皮膚痛覺過敏癥狀，即“日光燒灼綜合征”[10]，經(jīng)消炎止痛、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水、針灸等保守治療后，最終癥狀緩解。1個(gè)月后腰椎功能恢復(fù)良好，JOA評分逐漸提高，3個(gè)月、半年后改善更為顯著。

綜上所述，在腰椎間盤突出并側(cè)隱窩狹窄的治療中，只要把握好手術(shù)適應(yīng)證，熟練掌握TESSYS的操作技術(shù)，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是微創(chuàng)、安全、有效的手術(shù)方法，特別適合中老年不能承受全麻手術(shù)的患者。