腦干腫瘤患者開顱手術后肺部并發癥的觀察及危險因素分析

楚輝，高瑋

1首都醫科大學附屬北京天壇醫院，北京100070；2石家莊市人民醫院

手術后肺部并發癥是一個復合的概念，指術后發生的各種呼吸系統并發癥，主要包括肺部感染、肺不張、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等［1］。研究表明，手術后肺部并發癥的發生會延長患者住院時間，增加患者病死率及治療費用，消耗醫療衛生資源［2-3］。因此，探討術后肺部并發癥的影響因素、及早進行干預，以預防手術后肺部并發癥的發生。腦干上與間腦相連，下與脊髓相連，包括除了視神經和嗅神經外的所有神經核，是人類的生命中樞，不僅支配機體的運動功能，還有感覺功能、覺醒功能、體溫調節功能等，其解剖結構密集復雜，功能非常重要。腦干腫瘤是指發生在腦干的腫瘤，包括中腦、橋腦及延髓的腫瘤。由于這類腫瘤生長位置的特殊性，腦干腫瘤的切除手術具有不同其他顱腦手術的一些特點，難度高、風險大，手術后并發癥的發生率高，其中肺部并發癥最為常見［4］。目前擇期腦干腫瘤開顱手術后肺部并發癥的風險預測指標的研究少見。我們通過對162例行腦干腫瘤開顱手術后患者的臨床資料進行分析，找出引起擇期腦干腫瘤開顱手術后患者發生術后肺部并發癥的危險因素，為術后肺部并發癥的發生提供早期預測指標。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2019年1—12月于首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經外科擇期行開顱手術的腦干腫瘤患者162例，排除標準：非腦干腫瘤患者；合并嚴重臟器功能不全的患者。162例患者中，男92例、女70例；年齡16～72（43.36±2.02）歲，≥65歲者20例，占12.35%。延髓腫瘤28例，非延髓的其他腦干腫瘤134例。患者術前肝腎功能均正常，血清白蛋白正常，血糖正常，無嚴重心肺功能不全（無ASA＞3的患者，ASA=3的患者6例，慢性阻塞性肺疾病4例，冠心病1例，高血壓性心臟病1例），有吸煙史25例（術前8周仍在吸煙）。患者都使用靜脈全身麻醉，并在氣管插管和機械通氣下進行開顱手術，手術時間3.00～12.5（6.06±0.25）h。本研究符合倫理原則。

1.2 肺部并發癥的觀察方法呼吸科設專人—一位高年主治醫師進行患者的訪視。從術后當天連續訪視至術后7天，每日監測患者體溫、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統癥狀、末梢血氧飽和度及肺部查體情況，對可疑患者行胸片或肺部CT等影像學檢查，根據情況必要時進行血氣分析檢查，術后第3天及第7天常規進行血常規檢查。肺部并發癥的診斷標準均以公認指南及專家共識為準[5-6]。

1.3 肺部并發癥危險因素的分析方法收集患者術前、術中及術后的臨床資料。術前臨床資料：年齡、性別、吸煙史、體質量指數（BMI）、肝腎功能、血糖和血清白蛋白，以及合并癥、影像學資料和ASA麻醉分級。術中臨床資料：手術時間、腫瘤大小，以及腫瘤具體位置。術后臨床資料：呼吸系統癥狀、體征、體溫，必要時進行的胸部影像學和血氣分析等檢查數據，肺部的并發癥。

采用SPSS22.0軟件，對可能的危險因素應用χ2檢驗進行單因素分析，將其中有統計學意義的因素引入Logistic回歸分析，篩選肺部并發癥發生的獨立危險因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后肺部并發癥162例患者中，共39例患者發生手術后肺部并發癥，發生率24.07%；肺炎、急性呼吸衰竭、原肺部疾患加重、肺不張分別為29、4、3、3例。

2.2 術后肺部并發癥的影響因素單因素分析結果顯示，手術后肺部并發癥的發生與有吸煙史、合并肺部基礎疾患、ASA分級≥Ⅲ級、延髓腫瘤相關（P均＜0.05），詳見表1。

Logistic回歸分析顯示，吸煙史以及延髓腫瘤是手術后肺部并發癥的獨立危險因素（P均＜0.05），詳見表2。

3 討論

全球每年有超過3億例患者接受需全身麻醉氣管插管的外科手術，術后肺部并發癥的發生率在8%～40%。神經外科開顱術后患者意識狀態較差，臥床時間較長，呼吸功能受損等原因使肺部并發癥的發生概率更高。肺部并發癥也是阻礙此類患者術后恢復的重要因素，顯著增加患者的住院時間與住院費用［7-8］。本研究就顱腦手術中的擇期腦干腫瘤開顱手術這一單獨人群進行研究，對其肺部并發癥的發生及風險因素進行闡述。研究顯示，擇期腦干腫瘤開顱手術后，肺部并發癥的發生率為24.07%。其中肺部感染最多，為29例，占74.36%。急性呼吸衰竭4例，占10.26%，原有肺部疾患加重3例，占7.69%（其中1例為肺部感染，2例為慢性阻塞性肺疾病急性加重，1例為支氣管哮喘急性發作），肺不張3例，占7.69%。

本研究中研究對象一致性良好，患者術前肝腎功能、白蛋白、血糖都正常，無嚴重心肺功能不全（僅6例患者ASA=3，分別是慢性阻塞性肺疾病4例，冠心病1例，高血壓心臟病1例），所有患者手術麻醉方式一致。以上可以很好地避免混雜因素對肺部并發癥的影響，更好地反映這些患者發生肺部并發癥與手術相關的危險因素。

表2 手術后肺部并發癥影響因素的Logistic回歸分析結果

本研究顯示，延髓腫瘤是肺部并發癥發生的獨立危險因素，這與延髓獨特的功能有關。延髓的內側為呼吸中樞，背側有嘔吐中樞等。延髓腫瘤患者更易在術后出現后組腦神經麻痹，引起吞咽困難、咳嗽及嘔吐反射減弱、舌肌麻痹等情況，這也是這類患者肺部并發癥發生率更高的原因。

研究表明，吸煙人群是術后發生肺部并發癥的高風險患者。本研究證實，吸煙史也是腦干腫瘤患者術后肺部并發癥的獨立危險因素。鼓勵和勸說患者術前戒煙可改善重要呼吸參數，減少氣道高反應和支氣管痙攣，減少氣道分泌物。即使術前短時間戒煙仍對患者有益［9］。因此推薦吸煙患者術前盡早戒煙對預防術后肺部并發癥的發生有意義。

多項研究表明，ASA分級≥3級和合并慢性肺部疾患是胸部、腹部等手術后肺部并發癥的危險因素和獨立危險因素［10-11］。本研究顯示，ASA分級≥3級和合并慢性肺部疾患雖然是腦干手術后肺部并發癥的危險因素，但經Logistic回歸分析顯示并非其獨立危險因素。這可能與樣本量過小有關，162例患者中ASA分級≥3級者僅6例，而且都是ASA=3級，無ASA＞3級患者。162例患者中僅7例合并慢性肺部疾患（4例慢性阻塞性肺病，2例支氣管哮喘，1例支氣管擴張），7例患者中4例都發生了術后肺部并發癥（肺部感染1例、AECOPD 2例、支氣管哮喘急性發作1例），占57.14%，可見這類患者術后合并肺部并發癥的風險較高，樣本數過少可能影響了結果的可信性，下一步需擴大樣本量進一步對ASA分級≥3級和合并慢性肺部疾患的患者進行研究和討論。

既往多項研究顯示，高齡及手術時間長與外科手術后多種并發癥的發生有關［12-14］。本研究顯示，年齡、手術時間與腦干腫瘤開顱術后肺部并發癥的發生無關，不除外與樣本量小有關，但也可能與以下因素有關：腦干腫瘤由于其手術風險大等原因，一直以來常被視為手術的禁區。故這類患者的術前篩選比較嚴格，從本研究中患者的一般資料里可以看出。162例患者中高齡患者所占比例不高，年齡≥65歲的僅占12.35%，無80歲及以上的患者，平均年齡偏低，為（43.36±2.02）歲，患者最大年齡僅72歲。且研究中大部分老年患者臟器功能基本正常，無嚴重心肺功能不全，術前檢查肝腎功能、白蛋白、血糖都正常。這可能是造成年齡與肺部并發癥發生無關的原因。下一步需要增加樣本量納入更多高齡患者進行討論研究。手術時間長作為外科手術后肺部并發癥發生的獨立危險因素也已經得到肯定。NETO等［15］報道，手術時間超過3 h者術后肺部并發癥的風險性明顯增加。而本研究顯示，手術時間與腦干腫瘤開顱手術后肺部并發癥的發生無相關性，其原因可能與此類手術復雜，時間均普遍較長有關。本研究中患者的平均手術時間是（6.06±0.25）h，而既往研究中多以160 min、3 h、5 h等為節點。本研究中手術最短時間為3 h，最長時間長達12.5 h，無手術時間小于3 h的患者。

綜上所述，擇期腦干腫瘤開顱手術后肺部并發癥的發生率為24.07%。其中最常見的是肺部感染，占74.36%。肺部并發癥的發生與延髓腫瘤、有吸煙史、合并肺部基礎疾患、ASA分級≥Ⅲ級相關，其中延髓腫瘤及有吸煙史是肺部并發癥的獨立危險因素。本研究的不足在于納入的病例有一定局限性，為了排除干擾因素，對于合并較嚴重臟器功能不全的患者未進行收納，無法較全面地反映這類患者的術后并發癥情況；同時樣本例數較少，可能對結論產生一定的影響，下一步可考慮擴大樣本量進行研究。