直徑2 cm以下肺磨玻璃結節微浸潤與浸潤性腺癌的高分辨率CT征象比較

董浩 齊曉東 尹樂康 邱勇剛 汪鑫斌 楊俊杰 樓存誠

近年來，隨著胸部薄層高分辨率CT（high resolution CT,HRCT）的廣泛應用，肺磨玻璃結節（ground glass nodule,GGN）檢出率明顯增加。GGN根據是否含有實性成分分為純磨玻璃結節（pGGN）和混合磨玻璃結節（mGGN）。有研究表明，隨訪中若肺GGN持續存在，則病理結果為早期肺腺癌的可能性較大[1]。2015年世界衛生組織（WHO）采用肺腺癌新分類法，分為浸潤前病變（包括不典型腺瘤樣增生和原位腺癌）、微浸潤腺癌（minimally invasiveadenocarcinoma,MIA）和浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma,IAC）[2-3]。目前MIA和IAC的診療方案不同，由于MIA患者手術后5年無病生存率接近100%，其10年無病生存率為97.3%，可以采用肺段或楔形切除手術，而Ⅰa期的IAC患者5年無病生存率僅為74.6%，宜采用肺葉切除術[4-5]。因此，術前區分IAC與MIA十分重要。本研究通過比較直徑2 cm以下肺GGN中MIA與IAC的HRCT圖像特征，旨在為臨床診斷和制定診療方案提供幫助。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2015年6月至2020年3月杭州市蕭山區第一人民醫院行手術治療的肺GGN患者203例，男 60 例，女 143 例，年齡 24～81（56.67±11.28）歲；多發病灶33例（均為切除的主病灶），單發病灶170例；MIA 101例，IAC 102例。納入標準：所有患者無原發腫瘤病史，病灶組織均為胸腔鏡或開胸活檢所得，HRCT檢查示病灶直徑均＜2 cm，排除圖像存在嚴重偽影。本研究經本院醫學倫理委員會批準[倫審字（科）〔2019〕13號]。

1.2 檢查方法 采用飛利浦Brilliance 64層螺旋CT機。所有患者掃描前均進行屏氣訓練，掃描時平靜呼吸下屏氣，掃描范圍從肺尖至肺底，兩側包括腋窩和胸壁。掃描參數：管電壓130 kV，管電流300 mA，螺距0.64，重建層厚1 mm，重建間隔1 mm。

1.3 圖像分析 由2位具有15年以上胸部影像診斷工作經驗的放射科副主任醫師聯合閱片、診斷，結果經協商達成一致。在HRCT肺窗（窗寬：1450 Hu，窗位：-520 Hu）上分析圖像，包括：（1）病灶直徑（結節最大橫截面的長徑）；（2）形態（圓形/類圓形或不規則形）；（3）實性成分（pGGN 或 mGGN）；（4）胸膜凹陷征（無或有）；（5）空氣支氣管征（無或有）；（6）毛刺征（無或有）；（7）分葉征（無或有）；（8）空泡征（無或有）。判斷空泡征及空氣支氣管征是否存在需要在三維重建的薄層圖像上進行多方位觀察確認。

1.4 病理診斷 標本經4%中性甲醛固定，石蠟包埋、切片，常規HE染色，診斷困難者加行免疫組織化學染色等。由2位病理科副主任醫師獨立閱片，當意見不一致時共同協商作出診斷。診斷標準按照2015年WHO肺腺癌最新的分類方法[2]。

1.5 統計學處理 采用SPSS 23.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。篩選單因素分析中有統計學差異的變量，進行二元logistic回歸分析。對MIA與IAC的病灶直徑采用ROC曲線分析，計算靈敏度、特異度、臨界值，評價其診斷價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MIA組與IAC組HRCT征象的比較 結果顯示，MIA組與IAC組的病灶直徑、實性成分、形狀、胸膜凹陷征、空氣支氣管征、毛刺征、分葉征比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），而空泡征的差異無統計學意義（P=0.346），見表1。典型病例的HRCT及病理圖像見圖1-2。

圖1 44歲男性右肺上葉微浸潤腺癌患者HRCT及病理圖像（a：HRCT平掃橫斷位肺窗示右肺上葉類圓形純磨璃結節，直徑約12 mm，邊界清晰；b、c：平掃冠、矢狀位示病灶呈類圓形，未見明顯毛刺及分葉；d：病理檢查提示腫瘤細胞沿肺泡壁以伏壁式生長為主，浸潤灶≤5 mm，HE染色，×100）

圖2 64歲女性左肺上葉浸潤性腺癌患者HRCT及病理圖像（a:HRCT平掃橫斷位肺窗示左肺上葉混合磨玻璃結節，直徑約18 mm，邊緣可見分葉及短毛刺；b、c：平掃冠、矢狀位示病灶形態欠規則，其內可見空氣支氣管征，邊緣可見分葉及毛刺，并可見輕度胸膜牽拉；d:病理檢查提示腫瘤細胞復層生長，浸潤灶＞5 mm，HE染色，×100）

表1 MIA組與IAC組HRCT征象的比較（例）

2.2 預測IAC的獨立危險因素分析 篩選單因素分析中差異有統計學意義的變量進行二元logistic回歸分析，結果顯示較大的直徑、mGGN、毛刺征以及分葉征與IAC均顯著相關（均P＜0.05），為預測IAC的獨立危險因素，見表2。

表2 二元logistic回歸分析結果

2.3 病灶直徑對MIA與IAC的診斷價值 結果顯示，鑒別MIA與IAC病灶直徑的臨界值為12.5mm，AUC為0.784，靈敏度為0.68，特異度為0.77，見圖3。

圖3 微浸潤腺癌（MIA）與浸潤性腺癌（IAC）病灶直徑的ROC曲線

3 討論

肺癌是世界上發病率及病死率最高的惡性腫瘤[6]，嚴重影響了人類健康，手術切除是目前治療早期肺癌最主要且最有效的方式。近年來，有研究表明直徑2 cm以下早期肺癌行肺段切除與肺葉切除在圍術期病死率及并發癥的發生率上無統計學差異[7]，并且在直徑2 cm以下的Ⅰa期肺癌患者中，肺段切除和肺葉切除術后的生存率相近[8]。理論上肺段切除相比肺葉切除可以保留更多的肺功能。盡可能多的保留肺實質以維持正常的肺功能，對于早期肺癌患者來說可以有效提高術后生活質量。多項研究結果支持肺段切除術后對肺功能的保留優于肺葉切除術[9-10]。因此，術前將MIA與IAC準確區分不僅可以保證患者良好的預后，還可以提高患者術后的生存質量。本研究二元logistic回歸分析結果顯示，較大的直徑、mGGN、毛刺征以及分葉征與IAC顯著相關。

本研究發現區分MIA和IAC病灶直徑的臨界值為12.5 mm，Zhang等[11]研究發現結節直徑與MIA獨立相關，臨界值為12.2 mm（靈敏度為0.85，特異度為0.62，AUC為0.75），與本研究結果相近，而Yue等[12]研究顯示區分MIA與IAC的最佳結節直徑為14.7 mm（靈敏度為0.90，特異度為0.81，AUC為0.91）。本研究表明IAC中mGGN的比例明顯高于MIA，差異有統計學意義，可見，mGGN相比pGGN而言有著更高的惡性風險。另外有研究表明磨玻璃型肺腺癌的復發主要取決于其實性成分的大小[13]。總之，GGN的直徑越大，所含實性成分越多，其惡性程度就越高，預后也越差。

毛刺征為腫瘤細胞沿著肺泡或者細支氣管壁等間質蔓延生長，或因腫瘤內纖維組織增生，又或者因為腫瘤刺激周圍的結締組織增生而收縮所形成[14]。分葉征的形成可能是因為腫瘤周圍細胞生長不均衡或腫瘤邊緣細胞分化程度不一所導致[15]。有研究顯示毛刺征及分葉征在IAC中更多見，其發生的概率可能與GGN內實性成分的大小呈正相關[16]。毛刺征和分葉征是實性結節較為敏感且特異的惡性征象[17]，本研究結果顯示IAC組出現毛刺征和分葉征的比率高于MIA組，這表明IAC的生長方式更加接近于實性結節，并可能與實性成分有關，筆者推測這可能是因為GGN中實性成分越多，瘤內纖維化程度越高所致。

總之，對于直徑2 cm以下的肺GGN，與MIA相比，IAC多表現為直徑＞12.5 mm的mGGN，并且更有可能出現毛刺征及分葉征。HRCT檢查用于區分MIA和IAC有一定價值，可以幫助臨床為患者制定更優的手術方式以提高預后及術后生存質量。但本研究也存在不足之處，首先，本文分析了GGN內部實性成分的有無，沒有對其大小進行定量分析；其次，本文為回顧性分析，可能存在一定的選擇偏倚。