急診胸痛綜合風險評估量表在急診高危胸痛患者診治中的應用價值

吳彪 管健 郭旭昌

急診科是醫(yī)院的前沿陣地,其所接診的患者多為急危重癥患者。急性胸痛患者為常見疾病類型,這類疾病的病因較復雜,且危險程度高,對患者生命構(gòu)成極大威脅［1］。胸痛中心急性非創(chuàng)傷性高危胸痛病因主要有急性冠狀動脈綜合征(ACS)、肺動脈栓塞(PE)、主動脈夾層(AD)等3 種,其病情兇險、危害性大,如不及時救治,病死率極高。這幾種高危胸痛患者的臨床表現(xiàn)有時較為相似,在初步診斷中難以鑒別,容易出現(xiàn)誤診現(xiàn)象,耽誤最佳搶救時機,增加患者并發(fā)癥發(fā)生率,甚至病死率［2］。因此,為了盡快明確診斷,以往常規(guī)分診診斷流程已無法適應需求,必須優(yōu)化急診分診流程,采用綜合風險評估量表是達此目的新思路,使確診時間縮短,搶救效果倍增［3］。目前急診科最常用的風險評估量表為心臟評分法(HEART)量表,雖然能快速區(qū)分高危胸痛和低危胸痛,但都難以鑒別三種胸痛病因,為了增強其鑒別診斷能力,應不斷完善量表評價子項目,即選用D-二聚體指標進行檢測,由此篩選急診高危胸痛中的PE、AD,為后續(xù)進一步CT 或CT 血管造影(CTA)等檢查提供依據(jù),達到快速確診目的［4］。本研究主要分析急診胸痛綜合風險評估量表在急診高危胸痛患者診治中的臨床意義。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月1 日～2020 年12 月 31 日東莞市東部中心醫(yī)院急診科胸痛中心收治的急診高危胸痛患者126 例,按診斷流程不同分為觀察組 (67 例)與對照組(59 例)。其中對照組中,男33 例,女26 例；平均年齡(63.21±3.24)歲；ACS28 例,PE17 例,AD14 例。觀察組中男39 例,女28 例；平均年齡(62.38± 3.57)歲；ACS31 例,PE21 例,AD15 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)廣東省東莞市東部中心醫(yī)院道德倫理委員會批準,均簽署知情同意書。納入標準：①年齡＞18 周歲；②急診高危胸痛患者。排除標準：①創(chuàng)傷性胸痛患者；②慢性胸痛患者；③有精神病史、存在認識障礙,且服用精神類治療藥物患者；④患有肝腎疾病、腫瘤患者。

1.2 方法 收集患者的性別、年齡、發(fā)病原因及急診科停留時間、確診時間、誤診例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)、死亡例數(shù)等臨床資料。對照組采用常規(guī)診斷流程：對患者進行問診,為患者測量生命體征,獲取生命體征指標,詢問患者胸痛程度、持續(xù)時間,加以記錄。依據(jù)生命體征指標結(jié)果和詢問既往病史記錄,且在10 min 內(nèi)完成心電圖,確定分診計劃等急診胸痛診斷流程,應將高危胸痛患者按照胸痛中心處理原則進行分組,并迅速實施救治。觀察組采用改良版(Sanchis 版)急診胸痛綜合風險評估量表分診救治。①急診胸痛綜合風險評估量表的制定：借鑒Sanchis 學者的研究內(nèi)容實現(xiàn)急診胸痛綜合風險評估量表的制定,量表項目最高賦值為2 分,最低賦值為0 分,項目主要包含病史、危險因素、年齡、肌鈣蛋白Ⅰ、心電圖、D-二聚體等指標,低風險為0 分,中風險為1 分,高風險為2 分；患者病情評定標準：0～3 分為低危風險；4～6 分為中危風險；7～12 分為高危風險［5］。②急診胸痛綜合風險評估量表的使用：患者入院后應迅速利用綜合風險評估量表對患者的病情進行評估,初步確定患者病情的危險程度及病因,為后續(xù)進一步診斷與搶救爭取寶貴時間,從而能盡快明確診斷和實施正確的救治措施。見表1。

表1 Sanchis 版急診胸痛綜合風險評估量表

1.3 觀察指標 比較兩組患者急診科停留時間、確診時間、誤診率,并發(fā)癥發(fā)生情況及病死率。并發(fā)癥包括心源性休克、惡性心律失常、急性心力衰竭、肺梗死、心臟壓塞。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者急診科停留時間、確診時間、誤診率比較 觀察組急診科停留時間(86.13±28.17)min 及確診時間(78.65±26.45)min 均短于對照組的(116.85± 13.52)、(106.52±13.21)min,而誤診率4.48%明顯低于對照組的15.25%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者急診科停留時間、確診時間、誤診率比較［,n(%)］

表2 兩組患者急診科停留時間、確診時間、誤診率比較［,n(%)］

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及病死率比較 觀察組患者的心源性休克、惡性心律失常、急性心力衰竭、肺梗死、心臟壓塞發(fā)生率及病死率均明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及病死率比較［n(%)］

3 討論

近年來,急性創(chuàng)傷性急診胸痛患者發(fā)病率呈逐年上升趨勢,為了面對這類疾病發(fā)展的不利局面,全國各地具有一定規(guī)模的醫(yī)院相繼建立了各自急診胸痛中心,能使發(fā)病患者得到準確而快速的救治。急性非創(chuàng)傷性胸痛疾病的發(fā)病原因較為復雜,在患者確定診療方案前應明確患者高危胸痛疾病的類型,即心血管因素類型或非心血管因素類型,其中以心血管疾病所致的高危胸痛危險性較高,且對患者身體危害性較大［6］。

在胸痛中心大多擁有完整的診斷流程,但胸痛綜合風險評估量表并不常用。在急診科室中,快速確診高危胸痛患者是胸痛中心各位醫(yī)務人員的首要工作,為后續(xù)診療創(chuàng)造有利條件。目前最常用的臨床估量有心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)、全球急性冠狀動脈事件注冊評分(GRACE)、HEART 等危險評分模型,但它們可操作性不強,無法準確評估患者胸痛程度及病因,誤診、漏診現(xiàn)象時有發(fā)生,使得眾多高危胸痛患者未受到正確的診療,輕者增加患者并發(fā)癥發(fā)生率,重者危及生命［7］。因此,為了提高高危胸痛患者的診療質(zhì)量,本院急診胸痛中心對HEART 綜合風險評估量表進行必要的優(yōu)化,即Sanchis 模型版。優(yōu)化后的急診胸痛綜合風險評估量表具有較強的可操作性,計算方法較為簡單,評估時間有所縮短,這樣及時確定高危胸痛的程度,為后續(xù)進一步病因診斷提供檢測依據(jù),從而給予患者對癥的治療方案,減少并發(fā)癥的發(fā)生及降低病死率［8］。

在過去的常規(guī)診斷流程中,由于沒有使用胸痛綜合風險評估量表,針對高危胸痛患者急診分診人員可依據(jù)明顯的典型的臨床表現(xiàn)進行疾病類型的確診,但對臨床表現(xiàn)不明顯、不典型高危胸痛患者有可能發(fā)生誤診、漏診,從而降低高危胸痛患者診治效果［9］。因此,優(yōu)化后的胸痛綜合風險評估量表的運用能很好地解決這一問題。按照評估分值將患者從輕到重分為3 個等級：即低、中、高風險等級,而且病因相對明了,使得患者可接受個體化診療,縮短診療時間,為患者的救治爭取更多的時間,提升患者治愈率［10］。

綜上所述,急診高危胸痛患者采用急診胸痛綜合風險評估量表具有較高的臨床效果,患者急診科停留時間、確診時間明顯縮短,誤診率減少,且并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均明顯降低,具有較高的推廣價值。