目標性鎮痛鎮靜結合早期活動對心臟外科術后病人ICU譫妄的影響

吳立煒，王曉梅，張文龍，孟慶亞

鎮痛鎮靜治療是心臟外科手術病人圍術期重要的治療措施之一，由于病人心臟功能儲備力下降，術前精神壓力大，加之手術創傷大、麻醉及手術刺激會導致交感神經興奮，進而導致心率加快、血壓升高，術后容易發生焦慮躁動及譫妄，循環狀況不穩定等并發癥[1]。有研究報告心臟外科手術后譫妄發生率達13.5%～41.7%[2]，如處理不及時可致病人住院時間延長、死亡率增加以及遠期認知能力和遠期生存質量降低[3]，而恰當的鎮痛鎮靜可以減少手術的應激以及血流動力學相關并發癥，降低病人心臟與全身的氧耗，利于心臟功能恢復。并且，早期活動可刺激病人神經系統，降低煩躁，有助于病人的心理健康和肢體功能恢復，減少病人譫妄以及重癥監護室(ICU)獲得性肌無力的發生[4]。我科對80例心臟術后病人實施目標性鎮痛鎮靜治療結合早期活動管理，取得良好臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年12月行心臟外科手術的機械通氣病人80例為研究對象。納入標準：①病人術前均診斷明確，資料齊全；②年齡>20歲；③具有一定的溝通能力。排除標準：①有肺部疾病及呼吸功能障礙病人；②有肝、腎等臟器嚴重功能不全者；③存在凝血功能障礙病人；④精神疾病病人。病人或家屬知情同意，并通過醫院倫理委員會批準。按隨機數字表法分為對照組和干預組各40例。對照組男25例，女15例；年齡36～77(52.3 ±14.9)歲；其中冠心病18例；心臟瓣膜病9例；風濕性心臟病8例；其他5例。干預組男28例，女12例；年齡42～78(55.4±12.7)歲；其中冠心病17例，心臟瓣膜病12例，風濕性心臟病6例，其他5例。兩組病人年齡、性別等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 遵醫囑使用鎮痛鎮靜藥物治療，根據醫囑調整藥物劑量并記錄，按ICU護理常規實施相應護理措施。

1.2.2 干預組 實施目標性鎮痛鎮靜治療結合早期活動護理管理，具體措施如下。

1.2.2.1 科室組建鎮痛鎮靜及康復訓練小組并同質化培訓 選擇有豐富臨床經驗的醫生和護士組成鎮痛鎮靜及康復訓練小組，并對小組成員就鎮痛鎮靜的藥物應用及操作流程、躁動-鎮靜(RASS)評定量表、重癥監護疼痛觀察工具(CPOT)評分表[5]、ICU譫妄診斷的意識狀態評估法(CAM-ICU)及康復訓練等相關知識進行同質化培訓[6]，確保小組成員對內容熟練掌握，考核合格后即實施研究。

1.2.2.2 制定目標性鎮痛鎮靜治療方案并實施 ①優先鎮痛，術后即使用瑞芬太尼進行充分鎮痛，負荷量后維持劑量0.1～0.3 μg/(kg·h)，在完全鎮痛的基礎上行鎮靜治療。②個體化鎮靜，以淺鎮靜為目標導向，保證藥物使用最小化和病人舒適化為原則。采用右美托咪定為基礎鎮靜，負荷劑量給藥后用微量注射泵進行藥物維持0.2～1.5 μg/(kg·h)，必要時可加用20%中長鏈丙泊酚注射液加強鎮靜深度，病人麻醉清醒后，經醫生判斷病人意識清楚及肌力恢復后先停用丙泊酚及右美托咪定鎮靜藥物，維持瑞芬太尼鎮痛治療。③鎮痛鎮靜的評估與監測，每2 h進行RASS評估1次，每4 h進行CPOT評估1次，每日晨查房時進行譫妄測評。如評分在目標范圍內(RASS評分-2～0分，CPOT評分0～2分)，維持原劑量輸注；如鎮靜程度過淺，增加給藥劑量1～2 mL/h；如鎮靜程度過深則減少給藥劑量1～2 mL/h。根據評分結果調整藥物劑量，詳細記錄于護理記錄單上。④給藥期間密切觀察病人心律、心率及血壓變化，掌握藥物代謝特點，及時評估容量狀態，避免引起或加重血流動力學不穩定，必要時應根據血流動力學狀態調整輸注液體和應用縮血管藥物。同時加強氣道管理，及時清理呼吸道，保證病人氣道通暢。

1.2.2.3 早期活動 病人術后入ICU即對病人整體狀況進行評估，制訂個性化的早期活動方案，24 h內即開始早期活動[7]。①常規床上活動，協助病人翻身和改變體位每2 h 1次，被動按摩肢體肌肉，主動和被動關節功能活動，床上屈伸肢體運動，并逐漸抬高床頭至30°。②脫離呼吸機拔除氣管插管后血流動力學穩定的情況下，逐漸抬高床頭，病人采取坐立位，輕叩背囑其深呼吸和有效咳嗽排痰，協助病人移動于床沿坐位。③協助病人站立床旁，逐步過渡能下床活動。康復活動應遵循循序漸進的原則，醫護共同協作以確保病人安全。每日上午查房時醫護再次評估病人整體情況，根據病情及耐受程度，調整康復活動計劃和具體活動措施。

1.2.2.4 及時反饋 每班都要對鎮痛鎮靜評估目標及康復訓練結果進行反饋，若結果不恰當需進行多次評估來確定正確的給藥劑量及調整康復訓練計劃。護士長每周對護士的鎮靜、鎮痛評估及康復訓練操作集中檢查1次，若發現問題應及時處理糾正，每月組織1次小組成員質量控制會議，針對當月發現的問題進行集中學習和討論，避免再次發生。

1.3 評價指標 比較兩組病人譫妄發生情況、停藥后喚醒時間、機械通氣時間和ICU入住時間。

2 結果

表1 兩組病人譫妄發生情況比較 例(%)

表2 兩組病人停藥后喚醒時間、術后機械通氣時間及ICU入住時間比較 單位：h

3 討論

3.1 目標性鎮痛鎮靜結合早期活動可降低病人ICU譫妄發生率 早期目標導向鎮靜策略(early goal-directed sedation，EGDS)由Shehabi等[8]在2013年首次提出，強調在充分鎮痛的基礎上動態調整鎮靜藥物的泵入劑量以達到最佳的鎮靜狀態，盡可能地確保病人處于淺鎮靜狀態。疼痛是機體對傷害性刺激的防御性反應，也是發生譫妄的危險因素[9]。心臟手術病人的疼痛往往未得到有效處理，不恰當的鎮痛治療造成的深鎮靜狀態，易引起病人發生VAP，導致住院時間延長，治療費用增加，對病人影響極大[10]。有研究表明，以右美托咪定為代表的非苯二氮卓類藥物，鎮靜效果好，無呼吸抑制，病人易被喚醒，能明顯縮短重癥病人機械通氣時間、ICU住院時間，減少醫療費用，并減少ICU譫妄的發生[11]。右美托咪定還可控制手術應激反應，保護心肌，抗心律失常，維持心肌氧供需平衡，有效降低心臟手術病人圍術期心血管并發癥，用于心臟術后鎮靜安全、有效，可減少其他鎮靜藥物以及阿片類用量，產生可喚醒的、合作的鎮靜狀態，對防控病人發生譫妄效果理想[12-13]。恰當合理的鎮痛鎮靜治療能有效降低心理應激對機體產生的不良影響，避免或減輕焦慮躁動及譫妄發生。本研究對心臟術后病人實施目標性鎮痛鎮靜，并定期進行疼痛評估，目標為CPOT≤2分。結果顯示，干預組譫妄發生率明顯低于對照組(P<0.05)。進一步證明對心臟手術病人實施在鎮痛基礎上的鎮靜策略，優先處理疼痛，術后早期應用瑞芬太尼進行充分鎮痛治療，并在此基礎上應用右美托咪定進行鎮靜治療，兩者并行，停藥先停鎮靜藥物，鎮痛藥物維持一段時間后逐步停藥，確保病人的舒適與安全。應用鎮痛藥物時應加強臨床觀察，注意病人循環、呼吸及肝腎功能狀況，掌握鎮痛藥物的代謝特點，以免誘發或加重血流動力學不穩定及造成延時鎮靜。研究表明，ICU譫妄與鎮痛鎮靜藥物的應用、制動和環境因素有關[14]；譫妄會導致病人身體功能下降和認知功能的損害，帶來沉重的社會負擔，早期活動有助于鍛煉病人神經肌肉功能，促進其肢體及關節功能恢復，同時有效預防呼吸機相關性肺炎、獲得性肌無力、ICU綜合征等并發癥。早期活動和康復訓練可以減輕病人疼痛，減少肌肉萎縮，降低譫妄和焦慮發生率，是ICU非藥物治療中安全可行的干預方案[15]。本研究對心臟外科術后病人實施目標性鎮痛鎮靜結合早期活動護理管理，動態評估鎮靜狀態，根據目標及時調整藥物用量，給予足夠的鎮痛可以減少或避免焦慮躁動，與鎮靜藥物聯用可增加療效，減少藥物用量及不良反應，減輕或消除病人的疼痛和不適感，降低病人譫妄發生率。在有效鎮痛鎮靜的同時醫護人員合作，協助病人進行康復活動，按摩四肢，促進全身肌肉放松，逐步鍛煉病人肢體活動能力，幫助其深呼吸和有效咳痰，訓練呼吸功能的恢復，既可促進病人早期停機拔管，又有助于促進病人舒適減少譫妄發生。

3.2 目標性鎮痛鎮靜結合早期活動可縮短病人術后機械通氣時間及ICU入住時間 早期目標導向鎮靜治療，不僅可以使病人達到理想的鎮靜狀態，而且可以避免鎮靜過度導致的機械通氣及監護時間延長，減少病人譫妄發生率及縮短ICU住院日[16]。俞萍等[17]通過對呼吸機輔助通氣病人實施有計劃的早期康復干預，發現早期康復訓練對促進病人肢體肌力的恢復、縮短輔助通氣時間、ICU住院時間和提高病人生活質量有積極意義。心臟術后病人給予循序漸進地康復訓練可增強運動耐力及冠狀動脈血流,有助于心臟功能恢復，提高日常生活能力及生活質量具有重要意義[18]。本研究對心臟術后病人實施目標性鎮痛鎮靜結合早期活動護理管理，結果顯示干預組病人的停藥喚醒時間、機械通氣時間、ICU入住時間較對照組明顯縮短(P<0.01，P<0.05)，證明了實施目標性鎮痛鎮靜，維持RASS評分-2～0分，不僅能保持病人對外界刺激的反應性，維持生理應激反應，減少藥物對呼吸循環抑制，有利于醫生對病人病情的判斷，而且不會增加其心臟負荷。使用右美托咪定鎮痛和鎮靜治療，能提供有效的鎮痛鎮靜效果，降低病人代謝率，減少氧消耗，減輕各臟器的代謝負擔，不會引起呼吸抑制，并且病人可以較早清醒并停用呼吸支持順利拔除氣管插管，避免過度鎮靜引起的機械通氣及ICU監測時間的延長。

綜上所述，心臟外科術后病人實施目標性鎮痛鎮靜及早期活動護理管理，加強了醫護間合作，提高了護理工作的積極主動性，能有效避免病人ICU譫妄的發生，縮短術后機械通氣時間及ICU入住時間，有利于病人早日康復。