社區護士家庭訪視護理知信行的調查及影響因素分析

陳燕萍，陳娟慧，蒙昱妃，林紹英，陶艷玲

家庭訪視是指在服務對象家庭里，為了維護和促進健康而對服務對象所提供的有目的的交往活動[1]。家庭訪視是最直接有效的延續護理方式[2]，主要應用于社區護理服務,在慢性疾病的康復及預后方面起到了積極的推動作用。通過家庭訪視,社區可以了解居民健康狀況, 建立家庭健康檔案、開展有針對性的家庭護理、健康教育、保健指導等服務，達到促進健康的目的[3]。家庭訪視作為一種干預措施，在對高齡高血壓病人血壓控制、產后產婦的身體恢復和新生兒的健康發育、老年糖尿病病人的自我管理行為和空腹血糖水平、降低精神病病人的再住院率等方面有一定的效果[4-6]。但目前我國社區家庭訪視護理現狀不容樂觀，主要體現在家庭訪談人員缺乏、訪談人員素質較低、行業管理欠規范等[7]，加上社區護士老年護理知識欠缺，專業人員匱乏[8]。

另一方面，雖然關于延續護理知信行的調研多見，研究對象有臨床護士[9-10]、社區護士[11]等，但缺少家庭訪視護理知信行調研。由于提供家庭訪視服務的人群主要是社區護士，加之對社區服務需求最大的人群是老年人[12]，所以本研究前期構建社區護士老年人家庭訪視護理知信行問卷具有一定創新性和符合社會發展趨勢。

本部分旨在了解社區護士家庭訪視護理知信行的水平，并探討其影響因素。同時，為日后構建社區護士老年人家庭訪視護理知信行評價指標體系、制定適合社區護士家庭訪視護理的培訓提供科學依據，最終提高社區護理的服務質量?，F報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取深圳市某三級甲等醫院集團下設的16家社康中心的166名社區護士作為研究對象。入選標準：①自愿參加本研究；②參加工作0.5年以上的臨床護士；③有過家庭訪視護理工作經驗的護士。排除標準：①進修生和實習生；②懷孕≥28周或患有嚴重疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 病人一般資料調查表 由研究者所在的科研小組自行設計，內容包括護士的年齡、職稱、工作年限、社區護理知識的主要來源、接受家庭訪視護理知識培訓的頻次、接受家庭訪視護理技能培訓的頻次、每年接受社區護理培訓的時數、家庭訪視護理的次數。

1.2.1.2 社區護士家庭訪視護理知信行調查問卷 通過文獻回顧和專家訪談初步構建社區護士老年人家庭訪視護理知信行各級指標；采用德爾菲法對15名專家進行2輪咨詢，完成指標篩選與修改，將指標轉化為自評量表。通過2輪咨詢形成社區護士老年人家庭訪視護理知信行評價指標體系，包括一級指標3項，二級指標11項，三級指標73項；第1輪專家咨詢問卷的熟悉系數、判斷系數、權威系數分別為0.787、0.903、0.845；第2輪專家咨詢問卷的熟悉系數、判斷系數、權威系數分別為0.787、0.903、0.845。2輪專家權威系數均大于0.7，表示專家權威程度高，結果可靠[13]；第2輪一、二、三級指標專家意見協調系數分別為0.125(P=0.165)，0.303(P<0.001)，0.195(P<0.001)，表明專家對函詢內容有較高的一致性。

該問卷具體內容如下：一級指標3項：知識、態度、行為；二級指標11項：知識5項(老年常見健康問題、社區老年健康管理、評估與計劃知識、實踐知識、安全知識，共33個條目)。

知識層面包括老年健康服務知識和老年家庭訪視護理知識。老年健康服務知識分老年健康服務保健相關知識和社區健康管理知識。前者包括老年人常見健康問題、防跌倒、運動、用藥和防誤吸等知識；后者指老年人在社區可獲取的醫療服務，例如疫苗注射、骨質疏松篩查、健康體檢和中醫體質辨識等知識。老年家庭訪視護理知識包括評估與計劃、實踐和安全知識。家訪前需要了解評估哪些內容(訪視疾病、被訪視者及其照護者、社區資源和有無后備人員等)，需要做哪些計劃(訪視目的、程序、方案等)。家庭訪視中具體操作的主要事項，例如攜帶工作證、尊重家庭習慣、護理計劃告知、洗手、垃圾分類、傾聽訪視對象談話技巧、訪視記錄方法、醫療廢物處理和訪視包物品補充等。安全知識主要強調家訪遇到特殊情況時的處理。

態度層面包括心理認可、情感傾向和行為傾向。心理認可是指護士認可家庭訪視的好處，例如提升居民滿意度、減少醫療衛生成本等；情感傾向指護士對家庭訪視的接受程度，例如是否愿意接受老年家庭訪視的相關培訓、是否愿意保守家訪秘密等。行為傾向指護士是否愿意實施家庭訪視，以及愿意如何實施家庭訪視。

行為層面按照家庭訪視前、中、后時間順序設計，貫穿家庭訪視時的每個細節，包括家庭訪視前準備工作(訪視家庭評估、用物準備、制訂計劃、預案等)；家庭訪視時具體細節(介紹自己、核對身份、綜合評估、調整計劃、健康指導、記錄、預約、尊重習俗、時間控制等)；訪視后收尾(醫療廢棄物處理、記錄整理、評價效果和電話回訪等)。

每個條目回答正確得1分、錯誤和不確定得0分，滿分為33分；態度3項(心理認知、情感傾向、行為意向，共13個條目)，采用Likert 5級評分法，“從不”計1分，“總是”計5分，滿分為65分；行為3項(訪視前、訪視中、訪視后，共27個條目)，采用Likert 5級評分法，“從不”計1分，“總是”計5分，滿分為135分。得分越高，代表知信行水平越好。為便于比較，每一級指標得分與總分采用百分制折算為標準分，即:標準分=各維度得分/各維度滿分值×100[4]，并依據標準分分值分為良、中、差3個等級,良>85分;中60～85分;差<60分[14]。該研究中，通過30份預調查計算得出問卷的Cronbach′s α信度系數為0.878，4周后重測信度為0.823。

1.2.2 資料收集方法 2019年1月—2019年2月由經過統一培訓后合格的調查員在16家社康中心，在社區示教室集中對問卷內容進行講解，確認社區護士理解和同意后，發放調查問卷。測試時間25～30 min，被調查者匿名作答，問卷完成后當場統一收回，并檢查、核對。共發放問卷166份，收回有效問卷149份，有效回收率為89.76%。

2 結果

2.1 一般情況(見表1)

表1 社區護士家庭訪視護理一般情況 單位：人(%)

2.2 社區護士家庭訪視護理知識信行情況

2.2.1 社區護士家庭訪視護理知信行現狀(見表2)

表2 社區護士家庭訪視護理知信行得分(n=149) 單位：分

2.2.2 社區護士家庭訪視護理知信行二級指標得分現狀(見表3)

表3 社區護士家庭訪視護理知信行二級指標得分(n=149)

2.3 社區護士家庭訪視護理知信行的單因素分析(見表4)

表4 社區護士家庭訪視護理知信行的單因素分析

2.4 社區護士家庭訪視護理知信行的關系 對社區護士家庭訪視護理知信行進行Pearson線性相關分析，結果顯示：社區護士家庭訪視護理知信行呈正相關，相關系數r值為0.211～0.617，見表5。

表5 社區護士家庭訪視護理知信行的相關性分析

3 討論

3.1 社區護士家庭訪視護理知信行現狀 本研究結果顯示，社區護士家庭訪視知信行的標準得分處于中上水平，其中行為得分最低，這表明仍需提高社區護士家庭訪視知信行的水平。這可能與社區護士綜合素養和專業水平不高[15]，缺乏社區護理需要的關于預防保健、健康促進、康復護理等系統教育，家庭訪視護理內容較混亂、目標不明確等有關。建議制訂相關政策，鼓勵高學歷護理人才加入居家護理行列，同時開設相關課程，培養從事居家護理的家庭訪視護士，構建完善的居家護理培訓體系，提高居家護理服務隊伍的整體水平，更好地保證居家護理服務質量[16]。

3.2 社區護士家庭訪視護理知信行的影響因素

3.2.1 職稱 職稱越高社區護士的家庭訪視護理知識得分越高。雖然醫院護理部有嚴格的知識培訓考核管理制度, 要求參與家庭訪視的社區護士必須具備相關知識, 且考核人人達標，但是職稱不同的社區護士其專業知識水平不同。職稱越高，其知識得分就越高。這可能與豐富的專業素養和工作經驗以及良好的溝通技巧有關。鞠慶梅[3]的研究提出，家庭訪視對護理人員的專業知識要求較高, 需要護理人員全面掌握專業知識, 還要熟悉心理學、營養學、預防醫學等。社區護士多由臨床護士轉崗, 長期以來接受的是臨床護理教育, 訪視護理教育幾乎未接觸,這也是導致家庭訪視存在問題的原因之一，因此醫院可以組織規范化的居家照護知識及技能培訓[16]，增加培訓頻次和豐富培訓方式，運用互聯網+對社區護士進行考核，來提升社區護士的家庭訪視知識水平。

3.2.2 知識來源、技能培訓和家訪頻次 知識來源越豐富，知識、技能培訓和家訪頻次越少，家庭訪視態度越積極。本研究顯示，社區護士的家庭訪視護理態度維度得分為(57.28±6.76)分，態度較為積極，說明社區護士在工作中已經意識到家庭訪視的重要性，這為在臨床護理工作中采取規范的社區護士家庭訪視的行為提供有力保障。不同的社區護士家庭訪視護理知識主要來源、知識培訓頻次、技能培訓頻次、家庭訪視頻次，其家庭訪視態度得分差異有統計學意義(P<0.05)。除了課本和培訓，大眾媒體、宣傳和經驗是社區護士獲取相關知識的主要來源。知識來源越豐富，社區護士家庭訪視護理的態度越積極。但是，隨著知識和技能培訓頻次以及家庭訪視頻次增加，社區護士家庭訪視護理的態度反而下降了，這可能與社區護士對家庭訪視工作的高負荷和訪視過程中對自身安全的擔憂有關。因此，建議豐富家庭訪視的知識來源，最大化使用互聯網平臺宣傳家庭訪視的重要性，促進社區護士對家庭訪視的重視程度。

3.2.3 技能培訓頻次越少，社區護士的家庭訪視護理行為越積極 社區護士的家庭訪視護理行為維度得分為(115.21±13.53)分，是該調查問卷中得分最低的一個維度。社區護士家庭訪視護理行為中，訪視前的行為得分最低，其中得分最低的前三項分別是“訪視前，確定訪視目的及訪視順序”“作為女性護士，訪視對象為獨居男性時，會邀請同伴隨行”“家訪路程中經過一些偏僻場所，會邀請同伴隨行”。這表明社區護士不明晰訪視目的和順序，且對于安全問題的處理上存在欠缺。而加拿大和歐洲一些國家均通過計算機決策支持系統動態安排護士的家庭訪視路線，并通過定位系統監控護士上門和離開時間，把控護理服務時間[16，18-20]這大大優化了護士的工作，也保障了護士的安全。而本研究調查發現技能培訓頻次越少，社區護士的家庭訪視護理行為越積極，這可能與社區護士平時的培訓較多，而繁多的技能培訓有可能增加社區護士對工作的厭煩感。因次，亟需規范社區護士家庭訪視行為的培訓，并學習運用先進的網絡系統，規范其訪視行為。

3.3 社區護士家庭訪視護理知信行的相關性分析 本研究結果顯示，社區護士家庭訪視護理知信行呈正相關，相關系數r值為0.211～0.617。說明隨著社區護士家庭訪視護理的知識水平的提高，社區護士家庭訪視的態度積極性隨之提高，行為的正確性也隨之提高。

4 小結

綜上所述，149名社區護士的家庭訪視護理態度尚可，但知識水平有待提高，行為水平有待規范。因此，需加強社區護士家庭訪視護理相關知識、技能的培訓，制定規范化的網絡培訓課程，并注重實施、評估和考核方式。本研究的不足之處在于，調查對象僅為149名女性社區護士，未能進行其他醫院之間的對照，不能全面反映深圳市的全部社區護士的情況。此外，僅采用調查問卷的方法，不能真實了解社區護士進行家庭訪視時的實際情況，有一定的局限性。今后可采取觀察法和訪談法對不同醫院的社區護士進行調查，更深入地了解社區護士家庭訪視護理的狀況和影響因素，為后續制定適合社區護士家庭訪視護理的網絡課程提供依據。