急性腦梗死病人使用阿替普酶靜脈溶栓后出血現狀調查及其影響因素分析

高一琴

隨著人們飲食和生活方式的改變以及人口趨向老齡化，我國急性腦梗死(acute cerebral infarction,ACI)的發病率逐年增加，由于它起病急、發展迅速等原因，致死率極高，加重了無數家庭的負擔[1]。急性腦梗死在老年人中比較常見，主要是由于腦部供血突然中斷引起，致使病人出現腦組織壞死[2-3]。目前臨床上普遍認為早期對急性腦梗死病人進行溶栓，可以有效縮小梗死范圍、降低病人病死率以及改善其預后[4-6]。阿替普酶(Arteplase,ar-PA)是經過循證醫學認證的溶栓有效藥物，通過靜脈注射后短時間內即可使血栓溶解，清除率達到80%以上[7]，但與此同時它也會出現顱內、口腔黏膜、消化道等部位出血，對病人預后產生不良影響[8]。本研究通過對96例使用阿替普酶靜脈溶栓的急性腦梗死病人進行調查，探尋出血癥狀發生的危險因素，以期為臨床有效治療急性腦梗死提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年9月—2019年12月在本院神經內科治療的96例急性腦梗死病人的病歷資料，溶栓后發生出血29例病人作為出血組，未發生的67例為未出血組。納入標準：①年齡≥18歲；②符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]診斷標準；③急性腦梗死發病后6 h內，給予病人阿替普酶靜脈溶栓；④溶栓后進行CT檢查或核磁共振檢查；⑤資料完整者。排除標準：①已接受過靜脈溶栓的病人；②溶栓前已出現出血癥狀；③伴有嚴重的胸腔臟器障礙；④神經功能缺損嚴重，以美國國家衛生研究所卒中量表(National institude of health stroke scale,NIHSS)評分>22分[10]為準。本研究已經過醫院倫理委員會同意。

1.2 方法 病人所使用阿替普酶均來自Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG公司。根據病人的體重給藥，每千克體重給予0.9 mg用量，該藥品稀釋后的濃度為0.2 mg/mL。在病人發病4.5 h內給予藥物溶栓，給藥方法為先進行10%的阿替普酶靜脈推注，在1 min內給藥完畢，其余劑量融入生理鹽水中，使用輸液泵1 h內泵入完畢。給藥后24 h內需嚴密監測病人神經癥狀是否改變、血壓是否升高等，并進行對癥處理。對符合納入、排除標準的病人進行資料收集，包括病人年齡、性別、是否喝酒、是否吸煙、是否有高血壓病史、是否有糖尿病病史、溶栓前收縮壓、舒張壓、合并房顫、血糖濃度以及NIHSS評分。

2 結果

2.1 兩組急性腦梗死病人發生出血癥狀情況 本研究96例急性腦梗死病人中，共有29例發生出血癥狀，所占比例為30.21%。其中顱內出血12例，泌尿系統5例，消化道系統4例，其他部位共8例。

2.2 兩組急性腦梗死病人臨床資料比較 兩組急性腦梗死病人性別、是否喝酒、是否吸煙、既往有高血壓病史、溶栓前收縮壓、舒張壓比較均無統計學意義(P<0.05)，出血組年齡、合并房顫比例、糖尿病病史比例、溶栓前血糖濃度、NIHSS評分均高于未出血組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組急性腦梗死病人臨床資料比較

2.3 病人溶栓后發生出血的多因素分析 以溶栓后出血作為因變量，以臨床資料中有意義的項目作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、合并房顫、溶栓前血糖濃度、NIHSS評分為出血癥狀發生的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 病人溶栓后發生出血的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 急性腦梗死病人出現出血癥狀情況 急性腦梗死是由急性腦循環故障引起的腦功能突發性損害，主要導致病人出現偏癱癥狀，不及時進行治療，也會出現致死等嚴重后果[11]。阿替普酶作為第二代的溶栓藥物，它對纖維蛋白作用顯著，是一種絲氨酸蛋白酶且無抗原性，能夠將血栓部位的纖維酶原有效地轉化為纖溶酶，溶栓效果極佳，多項研究報告證實阿替普酶為早期治療溶栓效果最有效的藥物[12-14]，指南中也可看出，80歲以上的超高齡老年病人也可使用阿替普酶進行溶栓治療[9]。但同時也有研究表明溶栓后發生出血癥狀的概率高達20%～36%，主要是因為病人發病2 d內，心源性栓子及其不穩定，損傷部位自發性出血的可能性較大[15-16]。本研究結果顯示，使用阿替普酶靜脈溶栓后的96例急性腦梗死病人中，共有29例發生出血癥狀，所占比例為30.21%，略低于國內學者趙超[17]得出的結果(35%)。在病人發生腦梗死之后，多會伴隨腦水腫癥狀，腦水腫壓迫腦部周圍血管又會導致其通透性增加，從而血管破裂的危險性增加[18]，顱內出血的現象發生較為普遍，這也是本研究中顱內出血率最高的原因之一，所占比例為所有出血病人的41.38%。

3.2 出血癥狀發生的危險因素分析 本研究結果顯示，出血組病人年齡為(69.84±11.35)歲，未出血組年齡為(63.51±10.67)歲，表明年齡越大，病人出血癥狀發生可能性則越大，與李妍等[19]的研究結果一致。安啟萍等[20]將病人年齡分為70歲以上和70歲以下，發現70歲以上病人的出血風險為70歲以下的6倍多。這與老年人身體特性有關，人類隨著年齡增長，尤其到60歲以后，血管脆性增加，易發生破裂出血。合并房顫也是出血癥狀發生的重要因素，發生房顫的急性腦梗死病人，心源性栓子不穩定致使自發性溶解血管產生遠端激動，最終導致梗死區域再次發生出血[20]。出血組的溶栓前血糖濃度也是出血癥狀發生的危險因素之一(P<0.05)，究其原因，病人體內血糖較高，微循環易受到損傷，進而致使血管內皮細胞收縮，較易發生出血。本研究結果還顯示溶栓前NIHSS評分高的出血風險是未發生出血的3.649倍，為重要危險因素。NIHSS評分為美國國立衛生研究院研制，通過觀察病人的意識狀態、感覺、運動反應以及神經功能活動程度，從而測量出卒中病人腦出血的危險性[21-22]。根據王瑋娜等[23]的研究結果可看出，大面積腦壞死、溶栓前舒張壓、合并糖尿病是靜脈溶栓后出血的危險因素，與此同時，趙超[17]的結果也顯示，Glu與Na水平過高也是出血的影響因素，這是與本研究結果不同的地方。不過，這也說明使用阿替普酶靜脈溶栓后的急性腦梗死病人出血的原因較多，需引起醫護人員的重視。

綜上所述，本研究結果顯示占30.21%的急性腦梗死病人在使用阿替普酶靜脈溶栓后會出現出血癥狀，病人年齡越大、合并房顫、溶栓前血糖濃度以及NIHSS評分越高，則出現出血癥狀的可能性越大。這不僅可以幫助臨床醫護人員早期及時有效地對病人的出血危險程度做出評估，也能為病人提供針對性的干預措施，改善病人預后。但同時本研究也具有一定的局限性，由于人力、物力不足，本研究只回顧性分析了本科室1年左右的病人資料，樣本量較小，未來可考慮大規模、多中心的隨機盲法對照性研究。