高頻rTMS聯合舌三針治療卒中后吞咽障礙伴抑郁療效

齊東棟

吞咽功能障礙及抑郁是常見卒中后遺癥。吞咽功能障礙會增加患者誤吸、吸入性肺炎等并發癥的風險［1］。卒中后抑郁能導致患者注意力缺乏、學習和執行能力差、認知功能及康復療效差、死亡等風險［2］。舌三針治療卒中后吞咽障礙療效確切［3］，舌三針療效是否受抑郁影響，既往相關研究［4］未有涉及。重復經顱磁刺激（rTMS）是治療抑郁的重要方法，同時在吞咽功能障礙取得一定療效［5］，本文探討rTMS聯合舌三針治療卒中后吞咽障礙伴抑郁患者的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年1月至2018年12月本院腦卒中吞咽功能障礙伴抑郁患者86例。（1）腦卒中診斷標準：參考中國腦血管病診治指南與共識（2016版）［6］診斷標準，經頭顱CT或MRI確診有腦出血或腦梗死患者。（2）吞咽障礙診斷標準：符合洼田飲水試驗在3~5級且表現為吞咽困難、飲水嗆咳者，經電視透視吞咽功能檢查（VFSS）確診為吞咽障礙患者。（3）納入標準：①符合上述診斷標準患者；②神志清楚、生命體征平穩，簡易精神狀態評價量表（MMSE）評分>24分；③漢密頓抑郁量表（HAMD）評分>7分者；④患者及家屬了解同意治療方案并簽署知情同意書者。（4）排除標準：①癲癇發作，嚴重精神異常；②感染、腫瘤、帕金森等吞咽功能障礙；③嚴重心肝腎功能障礙或新發卒中病灶者；④貧血、凝血功能異常和其他嚴重血液系統疾病、原發免疫缺陷疾病者；⑤頭部（不包括口腔）有金屬或其他異物，耳內佩戴助聽器，帶有或使用心臟起搏器、植入性除顫器或植入性神經刺激器；⑥不能配合rTMS或針刺治療。患者均行常規吞咽康復訓練，并隨機接受rTMS+舌三針治療（rTMS+舌三針組，43例）和單純舌三針治療（舌三針組，43例）。rTMS+舌三針組男20例，女23例；平均年齡（63.42±5.32）歲。腦出血24例，腦梗死19例；病程（5.47±2.86）個月。舌三針組男21例，女22例；年齡（63.98±4.47）歲。腦出血21例，腦梗死22例，病程（5.56±2.91）個月。兩組患者性別、年齡、腦卒中類型、病程等差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均行冰刺激及門德爾松手法，具體操作方法參考《吞咽障礙評估與治療》［7］，治療頻率均為1次/d，5次/周，療程1個月。①rTMS+舌三針治療組：rTMS治療時，康復治療師應用南京偉思醫療科技股份有限公司生產的Magneuro系列磁刺激儀，治療前采用單脈沖刺激模式測出每位患者靜息態運動閾值（RMT），采用圓形線圈與頭皮相切置于患者左側DLPFC，采用重復經顱磁刺激模式，刺激頻率為10 Hz，刺激強度為90%RMT，刺激時間2 s，間歇25 s，治療20 min，rTMS治療期間，針灸醫師同步實施舌三針治療，方法同下。②舌三針治療組：取上廉泉穴（頜下正中1寸舌骨與下頜緣之間凹陷中）、左右夾廉泉（上廉泉左右旁開0.8寸）共三穴，取穴方法參考2008年國家技術監督局頒布的《腧穴定位圖》。常規消毒后，分別將0.3 mm×40 mm毫針針尖朝舌根方向斜刺1~1.5寸，提插捻轉行針得氣后留針20 min，期間提插補瀉3~5次。刺虛者須其實（補），刺實者須其虛（瀉），不盛不虛予平補平瀉。

1.3 觀察指標與療效評價 （1）吞咽功能評價：①采用標準吞咽功能評估量表（SSA）［7］；②電視熒光透視吞咽功能檢查（VFSS）［8］。（2）抑郁評價：漢密爾頓抑郁量表（HAMD）；（3）不良事件：暈針，針刺局部血腫，腦卒中新發病灶，癲癇。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件。計量資料以（±s）表示，計數資料用χ2檢驗，兩組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前、后SAA、VFSS評分比較 兩組治療期間均無針刺或rTMS相關不良事件。見表1。

表1 兩組治療前、后SAA、VFSS評分比較 （±s）

表1 兩組治療前、后SAA、VFSS評分比較 （±s）

注：與治療前比較，*P<0.01；與舌三針組比較，#P<0.05

組別 n 時間 SSA評分 VFSS評分rTMS+舌三針組 43 治療前 38.19±2.72 5.72±0.76 43 治療后 24.56±3.95*# 8.40±0.90*#舌三針組 43 治療前 38.30±2.34 5.74±0.82 43 治療后 29.91±4.46* 7.58±1.03*

2.2 兩組治療前、后HAMD評分比較 見表2。

表2 兩組治療前、后HAMD評分比較（±s）

表2 兩組治療前、后HAMD評分比較（±s）

注：與治療前比較，*P<0.01；與舌三針組比較，#P<0.05

組別 n 時間 HAMD評分rTMS+舌三針組 43 治療前 22.21±6.07 43 治療后 9.53±3.32*#舌三針組 43 治療前 22.40±6.50 43 治療后 14.28±5.30*

3 討論

吞咽障礙是腦卒中常見并發癥，吞咽反射是人體最復雜的軀體反射之一，涉及皮質吞咽中樞網絡、延髓中樞模式發生器，以及舌咽神經、舌下神經、三叉神經、面神經、迷走神經等與腦干相關核團聯系的周圍神經。吞咽障礙的治療方法較多，如門德爾松吞咽手法、針灸、經皮電刺激、冰刺激、球囊導管擴張術、手術治療等，舌三針是治療吞咽困難的有效針刺方案，臨床單獨或與電刺激等聯合應用，療效顯著［9］。上廉泉穴位于咽喉處，為任脈與陰維脈交點，針刺上廉泉穴具有通調舌絡、清利咽喉、宣氣活血功效，可主治舌強不語、舌緩流涎、吞咽困難。既往研究表明，廉泉、夾廉泉在迷走神經支配區域，與舌下神經、舌咽神經等密切相關，針刺廉泉、夾廉泉能調節局部血液循環，提高咽反射起始和喉上抬幅度，針刺后神經沖動經口、咽部傳導激活延髓中樞模式發生器，引發反射性吞咽，神經沖動到達上運動神經元，再將興奮后沖動傳至效應器，加強效應器的反應，強化大腦皮質對皮質腦干束的調節作用，促進吞咽功能重建等［10］。臨床發現較多腦卒中后吞咽障礙的患者伴有不同程度的抑郁，常會對患者吞咽功能的康復治療產生消極影響［11］。rTMS是臨床治療抑郁的一種重要非藥物治療方法，能有效促進大腦皮質重建，產生神經調控作用，低頻rTMS有抑制局部神經細胞活動的作用，使局部皮質興奮性降低，高頻rTMS有易化局部神經細胞的作用，使局部皮質興奮性增強［12］。左背外側前額葉皮層（DLPFC）與抑郁密切相關，是rTMS治療抑郁的常用刺激部位，吞咽功能涉及的高級皮質中樞網絡也比較廣泛，具體包括初級感覺運動皮質（S1M1）、島葉、額葉島蓋、前扣帶回、顳葉、皮質下結構（側腦室旁、丘腦、基底節區）、小腦等多個腦區［13］。提示吞咽和抑郁存在交叉的高級中樞皮質網絡，兩者間存在相關性。

本資料結果顯示，rTMS聯合舌三針顯著緩解患者抑郁表現，改善吞咽功能，兩者結合表現出協同增效的應用潛質。既往研究發現，rTMS影響所刺激靶點的局部，還能影響遠隔皮質功能，且所產生的正性生物學效應在刺激停止后仍可維持一段時間［14］，與針刺的鄰近作用、遠道作用及整體雙向調節作用有相通之處，這可能是兩者結合后協同增效的機制之一。