STEMI行急診PCI術中聯合應用冠狀動脈內注射重組人尿激酶原對慢血流的影響

郭萍 李新* 郭振峰 鄭進民

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是心源性死亡的主要原因之一，起病急，病情重，病死率相對較高，目前最有效的治療方法為急診行冠狀動脈介入治療（PCI），治療成功率較高，但急診PCI術中有發生慢血流甚至無復流的風險，從而增加術中及術后風險、加重心肌損傷［1-2］，急性STEMI血栓負荷較重，可能為急診PCI術中發生慢血流/無復流的主要原因［3］，術中應用冠狀動脈內注射替羅非班，有一定的改善血流作用［4］，但部分患者仍有慢血流/無復流的發生。有研究報道尿激酶原經導管靶向注射于外周動脈血栓形成局部，溶栓作用確切，用量較小，出血風險較小［5］。本研究旨在觀察PCI術中聯合冠狀動脈內注射尿激酶原對血栓負荷較重的STEMI慢血流的改善作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年3月本院因急性STEMI行冠狀動脈造影術提示血管閉塞伴有較重血栓負荷的患者122例，納入標準：（1）發病時間<12 h；（2）冠狀動脈造影證實單支血管閉塞伴有較重血栓負荷，病變血管為冠狀動脈主支血管：LAD、LCX、RCA；（3）年齡18~70歲；（4）無溶栓禁忌證。排除已行靜脈溶栓患者。隨機分為尿激酶原組（60例）和對照組（62例），兩組患者性別、年齡、基礎病、病變血管等一般情況差異無統計學意義，具有可比性。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法 術前所有患者均給予嚼服拜阿司匹林300 mg，口服替格瑞洛180 mg、可定10 mg，急診術中導絲通過閉塞血管后，應用抽吸導管行血栓抽吸術，尿激酶原組通過抽吸導管在病變血管處給予注射尿激酶原10 mg，對照組則未給予尿激酶原。

1.3 觀察指標 （1）觀察病變血管PCI術后即刻血流恢復情況：①TIMI血流分級：0級：病變血管無前向血流；1級：病變血管有前向血流，但不能完全充盈遠段血管；2級：病變血管有前向血流，能完全充盈遠段血管，但需要>3個以上心動周期；3級：遠段血管在3個心動周期內即完全充盈；2級界定為慢血流。②TIMI血流幀數計數（TFC）：造影劑開始充盈病變血管起始段至遠段所需幀數（30幀/s）；③校正TIMI血流幀數（cTFC）；④術后2 h抬高ST段回落>70%例數。（2）術后心臟結構及功能情況：術后1周內心臟超聲檢查，包括左室舒張末期內徑（LVDd）及左室射血分數（LVEF）。（3）主要心臟不良事件（MACE）：心肌梗死再發、嚴重心絞痛、室性心律失常、心力衰竭、心源性休克、心因性死亡。（4）出血事件：顱內出血、消化道大出血、肉眼血尿等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后血流恢復情況比較 見表2。

表2 兩組患者術后血流恢復情況比較

2.2 術后心臟結構及功能情況 兩組患者術后1周內心臟超聲提示LVDd及LVEF未見明顯差異，兩組均未見室壁瘤。

2.3 主要心臟不良事件 尿激酶原組皮下注射低分子肝素期間出現1例刷牙時牙齦少量出血，5例皮下注射區域出現瘀斑，均未做特殊處理，停用低分子肝素后均好轉；對照組使用低分子肝素期間7例出現注射區域皮下瘀斑，停藥后好轉。見表3。

表3 兩組患者術后1周心血管不良事件發生率比較

3 討論

急診PCI是目前急性心肌梗死最為有效的治療方法，PCI治療目的即為盡快開通閉塞血管，盡快恢復有效心肌血液灌注，盡量挽救瀕死心肌細胞。但在急診PCI術中，常發現術后患者冠狀動脈血流偏慢，甚至無復流現象，血流偏慢將導致心肌灌注不足，有研究報道STEMI行急診PCI術后，30%~50%患者心肌并未得到充分有效灌注［6］。對于急性心肌梗死患者，非有效的心肌灌注將可能影響瀕死心肌細胞的挽救，增加術后心血管不良事件的風險，包括嚴重心律失常、心力衰竭、再發心絞痛，甚至增加心因性死亡的風險。心肌灌注減少在造影過程中可表現為冠狀動脈血流減慢、慢血流甚至無復流，慢血流/無復流的發生與多種因素相關，其中微血栓栓塞為重要原因，急性心肌梗死大部分為斑塊破裂、血栓形成導致血管閉塞，故該類STEMI患者通常血栓負荷較重，PCI術雖然開通血管，恢復大血管血流，但在預擴張血管、植入支架時均會對斑塊、血栓產生擠壓，導致微血栓形成阻塞微血管，從而影響心肌灌注，表現為血流偏慢。

重組人尿激酶原作為一種通過基因工程方法制備的新型纖溶酶原激活劑，目前主要應用于各部位血管梗塞的溶栓治療，效果顯著，但全身應用需較大劑量，有發生出血的風險，近年來國內外已開展應用靶向導管局部梗死部位注射尿激酶原溶栓開通閉塞血管的研究，效果顯著［5］，同時局部應用較小劑量尿激酶原即可達到溶栓效果［7］，聯合應用PCI術明顯改善術后心肌灌注水平［8］。本資料結果顯示，尿激酶原組慢血流發生率明顯低于對照組，冠狀動脈血流速度明顯快于對照組，提示急診PCI術中聯合應用冠狀動脈內注射尿激酶原能明顯改善術后冠狀動脈血流，改善心肌灌注，減少慢血流的發生，同時并不增加出血事件。