腦卒中病人康復期主要照護者心理一致感現狀及影響因素的研究

李晨露

腦卒中是導致成年人死亡和長期殘疾的主要原因[1-3]。據世界衛生組織統計，腦卒中幸存者的數量在不斷增加，其中1/3將永久失能[4]，出院后照護者是腦卒中病人獲得社會支持的主要來源，其護理、康復任務主要由家庭照護人員承擔，超過一半的病人會有不同程度的身體障礙和殘疾[5]，對照護的需求大，照護者心理壓力大，加之經濟來源不穩定，均可引起照護者的“身心負擔”，出現不良情緒。研究指出照護者負擔水平取決于病人的功能狀態及對照顧者的社會支持水平，其中最重要的是照護者對生活積極的感受和認知，即心理一致感，是應對生活、壓力所擁有的普遍、持久的自信的體現，并能使照護者適應特定的生活環境需求，緩解負性情緒，提高照顧者的生活質量，從而促進病人早期康復[6-8]。目前在延續性護理中較多關注病人的康復護理情況，而照護者的照護能力及身心適應能力較少關注，其后者也對病人康復起重要作用。同時，現有研究對心理一致感的研究多傾向于病人本人，對疾病照護者較少涉及。因此，本研究通過對照護者心理一致感現狀及影響照護者心理一致感的因素進行分析，為提高照護者心理一致感的干預提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用隨機-目的抽樣法，根據湖北省統計局公布的《分等級醫療衛生機構情況(2016)》中三級、二級綜合醫院的總數統計，其中武漢市區(三級醫院22所，專科醫院7所)，以15所三級綜合醫院為單位隨機抽簽選取5所三級綜合醫院，再選取2018年2月—2019年6月武漢市5所醫院中腦卒中幸存者病人的照護者為研究對象。納入標準：①照顧的病人并經CT或核磁共振成像(MRI)確認并符合1995年全國第4次腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準[9]；②病人出院時病情已穩定，日常生活不能完全自理，需家人照護(病人巴氏指數評分≤60分)[10]；③照護者為病人的家庭成員，并主要負責康復期照護工作，年齡18～75歲，照顧病人時間≥4 h/d；④知情同意，自愿參加本研究，且熟悉微信系統操作。排除標準：①照顧的病人患有癡呆、精神疾病；②嚴重心腦腎功能疾病；③照顧的病人居住地不在武漢市區；④病人在隨訪期間死亡。

1.2 調查工具 本研究基于心理一致感理論框架，通過對可能影響照護者心理一致感的影響因素進行整理并選取調查工具，框架圖見圖1[11]。

圖1 心理一致感的理論模型

1.2.1 一般資料 自行設計，由5名副高級及以上的神經內科護理專家組成專家小組，進行一般資料問卷內容的修改和完善。一般資料包括：病人年齡、是否有共同照護者、照護者年齡、與病人關系等，問卷內容效度為0.91，Cronbach′s α系數為0.78。

1.2.2 社會支持量表 該量表由肖水源[12]編制，用于測量個體所獲得社會支持的程度。該量表包括3個維度：客觀支持(3個條目)、主觀支持(4個條目)和對支持的利用度(3個條目)。每項從“無”到“全力支持”計1～4 分，該量表低于33分為社會支持程度低，33～45分為社會支持程度一般，高于45分為社會支持程度高，得分越高說明社會支持程度越高。該量表的重測信度為0.92，各維度的Cronbach′s α系數為 0.89～0.94。

1.2.3 巴氏指數 巴氏指數是目前應用最廣泛的一種日常生活能力評定方法[10]。包括進食、沐浴、排尿、排便等10項內容，總分100分，得分越高，其自理能力越好。該量表的可信度及靈敏度高，重測信度為0.98，評定者間信度為0.95。該量表用于評估腦卒中病人的日常生活活動能力，評分≤60分屬于日常生活不能完全自理。

1.2.4 CD-RISC心理彈性量表 采用Connor等[13]編制，李亞萌等[14]翻譯、修訂的CD-RISC心理彈性量表，包括3個維度(堅韌性、適應性、目標實現)，23個條目。按照Likert 5級評分法(從來不計0分，很少計1分，有時計2分，經常計3分，一直如此計4分)，量表分值范圍為0～92分，分值越高，說明心理彈性越好。量表總Cronbach′s α系數為0.940，各維度在0.803～0.903。

1.2.5 心理一致感量表 心理一致感量表(Sense of Coherence-29，SOC-29)由Antonovsky[15]編制，又稱生命取向問卷，用于評估人們在壓力狀態下對待生活的態度以及如何獲取應對資源來維持和促進身心健康。該量表由3個維度、29個條目組成，包括可理解感(11 項)、可控制感(10項)、意義感(8項)。SOC-13量表是SOC-29量表簡易版，SOC-29和SOC-13均被證明具有良好的信度、效度及靈敏度[7]。我國香港學者Shiu[16]譯成中文版，中文版 SOC-13用于評估個體對生活的總體感受和認知，由13個條目組成，采用Likert 7級評分法，總分13～91分，13～63分為低水平，64～79分為中等水平，80～91 分為較高水平，得分越高，表明心理一致感水平越高。該量表的Cronbach′s α系數為0.89。

1.3 資料收集方式

1.3.1 成立調查小組 調查小組由13名成員組成，包括5名護理研究生及研究者本人，負責咨詢與現場問卷的收集；1人為綜合醫院護理部主任，負責對外溝通及協調工作；5名有10年以上神經內科臨床工作經驗的骨干護士(每所醫院1名)，負責調查工作的安排和組織；1名導師，負責技術指導和課題安排；所有成員有一定科研基礎、本科及以上學歷。對調研人員進行視頻培訓，培訓時明確本研究目的、意義及量表填寫的各項細則，各醫院調研員建立本院獨立的微信問卷群，群管理員有研究者本人、研究生、骨干護理人員，群員為調查對象或家屬。

1.3.2 收集調查資料 本研究采用問卷調查法，該問卷包括病人填寫部分和研究者評估部分，因本研究調查在病人出院后的康復階段，鑒于研究時間較長，為避免流失率，在微信公眾群的基礎上，定期(1～2周)電話回訪病人1次為主要照護者提供指導，并確保和病人及照護者能夠建立聯系，由研究者本人總體負責，調查小組成員中所在醫院對所在科室進行現場問卷調查與評估，見圖2。由于均為院外康復期病人，現場問卷調查時間均為病人復診時(由于復診時間每個病人均不定時間，使得病程時間出現差異性，會影響心理一致感的結果，但可考慮為是否是心理一致感的影響因素進行研究)調查，采用統一的指導語，向調查對象詳細解釋問卷的填寫方法和注意事項，對獨立閱讀有困難的照護者，由研究者助其閱讀，整個調查過程要求被調查者根據自己的實際情況獨立、如實填寫。現場問卷發放335份，有效率問卷316份，有效率94.32%。

圖2 調查資料的收集方式

2 結果

2.1 一般資料 316名照護者中，男120人，女196人，年齡(58.21±10.37)歲，文化程度為初中及以下239人，高中53人，中專24人，其他一般資料見表1。

表1 不同特征組護者心理一致感得分比較 單位：分

2.2 各量表得分情況 心理一致感得分(66.04±7.41)分，社會支持得分(41.03±3.61)分，康復期病人巴氏指數得分(66.72±5.60)分，心理彈性總分(68.30±6.67)分。

2.3 不同特征組護者心理一致感得分比較 單因素分析結果顯示在照護者年齡、照護者與病人關系，照護時間、出院后康復時間、是否有共同照護者對心理一致感得分有影響(P<0.05)，見表2。

2.4 各量表的相關性分析 本研究顯示，Pearson相關性分析中照護者社會支持得分、心理彈性、病人巴氏指數對照護者心理一致感有影響(P<0.01)，且在相關性分析中社會支持得分、心理彈性得分、病人巴氏指數與照護組心理一致感得分呈正相關(r=0.303，P<0.01；r=0.269,P<0.01；r=0.538，P<0.01)，見表2。

表2 各量表與心理一致感得分的相關性(r值)

2.5 多元線性回歸分析 以心理一致感得分作為因變量，以單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量(自變量賦值及設置亞變量，見表3)，進行多元線性逐步回歸分析，照護者心理一致性受照護者年齡、是否有共同照護者、照護者與病人關系、出院后康復時間、照護者心理彈性、社會支持、病人巴氏指數的影響，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 自變量賦值

表4 心理一致感影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 照護者心理一致感現狀 心理一致感是個體在壓力環境下能夠保護和促進心理健康，并使心理健康的保護變成行為能力[17]，反映了個體生活價值觀及對壓力的應對能力。本研究腦卒中病人的照護者心理一致感呈中低水平，提示照護者在腦卒中病人院外康復護理中表現出較低的對生活、疾病護理的認知和適應力，和Nilsson等[18]對腦卒中主要照護者的心理一致感調查中，照顧者的心理一致感普遍較低有一致性。可能考慮到本次納入研究的病人均為巴氏評分≤60分，日常生活完全不能自理，且多為老年病人，康復時間長，在康復期中會出現很多不可預測的問題及并發癥，給照護者帶來較大的照護難度，使其身心及社會功能減退而影響其應對壓力源的信心，而不能很好調節個體感知壓力能力[19]。因此，需醫護人員在延續護理中對照護者提供必要合理的心理干預，提高照護者對病人康復護理意義和生活意義的認識。

3.2 照護者心理一致感的影響因素

3.2.1 照護者個體特征、心理彈性是心理一致感的影響因素 在照護者的年齡分層中，照護者年齡越小，其心理一致感得分越低，而照護者性別在心理一致感上差異無統計學意義，和Mizuno等[20]的研究指出照護者年齡與其心理一致感水平有影響存在一致性。而本研究中，照護者與病人的關系中，病人的配偶、父母的心理一致感均較子女的高，和年齡的研究結果呈一致性。考慮到配偶及父母在照護病人時，其照護技巧及與病人的契合度較子女好，同時隨著個體的年齡和生活閱歷的增長，其應對壓力和困境的能力要較年輕人高，且年輕照護者需承擔更多的經濟負擔，對社會角色的變化引起的不適較年長的照護者更強烈[21]，因此照護者年齡及與照護者的關心同時對照護者本人的心理一致感有影響。而本研究中家庭收入、文化程度等人口社會學因素對心理一致感均沒影響，和國外研究有一定差異性，同時又進一步證實了其他因素對心理一致感的影響，故不容忽視。另一方面，照護者的心理彈性水平和心理一致感呈正相關，具有較高心理彈性水平的照護者，其在認知、應激自我調節方式以及人格特質等方面均達到面對外界困境和挫折的調控與適應能力，能以有效的途徑和行為能力外化并產生積極主動的影響[22]。因此，健康的心理狀態有助于提高照護者的積極態度和對生活的意義性。

3.2.2 病人的疾病情況是心理一致感的影響因素 對病人的照護時間越長其照護者的心理一致感得分越低，和國外[22]的研究有差異，雖長時間的照護使照護者增加了對病人疾病的認知度和護理技巧，但對照護者的身心帶來一定疲勞倦怠感，其經濟和精神壓力相對較照護康復短的病人大，本研究中照護病人康復期時間越長者心理一致性得分越低。病人病情的另一因素中，病人的功能狀態越好，其照護者的心理一致感越強，說明功能狀態在康復中逐漸恢復，是一種積極體驗因素，讓照護者感知到照護過程的有效性和有意性，形成正性反饋促進心理一致感的行為轉化和主觀健康狀態[23]。

3.2.3 社會支持水平是心理一致感的影響因素 社會支持水平越高，其心理一致感得分越高，高水平的社會支持是心理一致感的保護因素，本研究中照護者的社會支持水平處于中低等，說明照護者在對病人照護過程，缺少來自社會組織、家庭朋友等社會層面的支持和理解。同時，在照護病人康復期間，本研究中有共同照護者可承擔一定的身心壓力，是來自家庭朋友支持的一種形式和方式，照護者的心理一致感要高。而對照護者社會其他層面的支持，目前也較少研究，有研究指出照護者來自社會的支持是提高其心理一致感的重要方法和途徑[24]，隨著腦卒中病人的康復質量要求不斷提高，對主要照護者的要求也在不斷增高。因此，應借鑒國外的干預措施，建立醫護患相結合的微信支持平臺或同伴支持方式，加強與主要照顧者交流溝通，增加照顧者的積極體驗，降低照護者負面情緒，提高腦卒中照顧者生活質量，加快病人康復。