一次性切割閉合器治療中低位直腸陰道瘺的療效

吳 斌 胡孔旺 林宏城

直腸陰道瘺(rectovaginal fistula，RVF)臨床根據發病原因分為先天(原發性)和后天(繼發性)。原發性以先天性畸形最多見，多與肛門直腸畸形并存，常需要進行肛門重建術。繼發性病因繁多，產道損傷為最常見病因，約占85%，其次可見于克羅恩病、盆腔術后并發癥、盆腔惡性腫瘤放療后等。一般無法自愈，大部分需手術干預。RVF 治療方案的選擇取決于諸多因素，常需婦產科、泌尿外科和結直腸外科等多學科參與。治療直RVF的手術入路和手術方式繁多，經會陰、陰道或肛門途徑是傳統的中低位RVF修補路徑，但療效差異較大。本研究回顧分析54例中低位RVF患者臨床資料，術中用一次性直線切割閉合器將瘺管一次性切割閉合，腸壁側瘺管殘端直接包埋縫合修補，陰道后壁側瘺管殘端剔除吻合釘后用可吸收線加強縫合，術后均取得了預期效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析中山大學附屬第六醫院、中鐵四局集團中心醫院2015年6月至2019年1月收治的54例中低位RVF患者臨床資料，年齡7～53歲，平均(30.2±2.2)歲；病程3個月～36年，平均(13.0±1.3)年。病因：先天性發育不良15例，醫源性損傷8例，產傷31例；其中33例為首次行修補術，7例經肛推移瓣修補術后復發，6例為經會陰瘺管切除分層縫合術后復發，8例行已2次以上修補術。直腸內瘺口與齒狀線的距離為1～4 cm，平均(2.1±0.8) cm，直腸側瘺口直徑為0.4～2.2 cm，平均(1.4±0.5) cm；陰道側瘺口直徑為0.2～1.5 cm，平均(0.8±0.2) cm。肛管直腸測壓無抑制反射。術前排除過敏性體質，無心、肝、腎及造血系統等嚴重原發性疾病及癌性瘺。

1.2 方法

1.2.1 術前處理 術前明確瘺口位置、瘺管行走方向及與括約肌關系，術前肛管壓力等。陰道準備：術前3天每天用0.05%碘伏液沖洗陰道1次，術前1 d加甲硝唑沖洗陰道。藥物準備：術前30 min靜滴對革蘭陰性菌和厭氧菌敏感的抗生素。若病變局部炎癥明顯，術前先行抗炎、中藥坐浴等對癥治療，待炎癥控制后擇期手術。

1.2.2 手術 氣管內或連續硬膜外麻醉成功后，取截石位，常規消毒鋪單。參考術前造影、MRI檢查，再次確認病變范圍、兩端瘺口的位置、瘺管走行及其與括約肌的關系。選擇會陰或陰道入路，在陰道側瘺口外周黏膜下注射1∶20 000腎上腺素鹽水浸潤，經會陰入路時(見圖1A)，靠近陰道后壁游離，確保瘺管完整、無缺損，內側間隙距瘺管壁>10 mm，兩側游離至肛提肌邊緣(圖1B)，瘺管游離充分后，置入60 mm或45 mm藍釘一次性直線切割閉合器將瘺管一次性切割閉合(見圖1C)，再用3-0 VICRYL Plus將會陰兩側筋膜組織、外括約肌深部相對縫合包埋腸壁側瘺管殘端，陰道后壁側瘺管殘端剔除吻合釘后,再用可吸收線縫合修補；經陰道內入路時(見圖2)，距瘺口邊緣0.3 cm環周完整分離瘺管約中下1/3處，置入一次性切割閉合器,將瘺管一次性切割閉合，移除陰道后壁側的瘺管殘端的吻合釘，再用可吸收線將陰道后壁薄弱處縫合修補，腸壁側瘺管殘端直接用3-0 VICRYL Plus包埋縫合修補。若為術后復發，應先完全分離疤痕組織至正常組織外1～2 cm。瘺管切割閉合后，殘端用周圍正常組織包埋，最后縫合陰道后壁，切口用碘伏紗布覆蓋、包扎固定，肛內放置肛管減壓，手術完畢。

圖1 經會陰入路手術示例

1.2.3 術后處理 ①術后禁食3 d，禁食期間給予腸外營養支持，并抑制胃腸蠕動，術后第3天可行流質飲食，逐漸過渡到普食；保留導尿≥7 d。②選用對大腸桿菌和厭氧菌敏感的抗生素≥1周，1周后可改為口服抗生素。③每天換藥1次，甲硝唑間斷沖洗，如創面滲出較多，及時更換敷料保持切口清潔。

1.3 觀察指標 切口疼痛程度、排便情況(在術前及術后1個月采用Wexner失禁評分進行評估)、有無復發，部分患者進行了性生活質量調查。

2 結果

54例RVF患者術中均采用一次性直線切割閉合器修補，手術一次成功，無感染及吻合釘排斥現象，無明顯并發癥，平均住院(14.0±1.7)d。所有患者通過門診復診或電話、微信隨訪，每例隨訪2～4次，隨訪時間3個月～1年，對肛門排便排氣功能無明顯影響，未出現復發現象。Wexner失禁評分為(2.6±1.5)分，低于術前的(12.8±2.7)分，差異有統計學意義(

P

<0.05)；13位患者進行了性生活質量調查，術后評分為(36.7±7.7)分，高于術前的(23.3±6.7)分，差異有統計學意義(

P

<0.05)。

3 討論

中低位RVF的瘺口主要位于陰道中下段，同區對應的肛管直腸區屬于高壓區，腸腔內的高壓將細菌和感染物不斷“推入”瘺管內，成為RVF手術難以成功的重要原因。故修補的關鍵除了在直腸及肛管部位的“高壓力區”充分減壓，還要提高修補區組織抗壓力。RVF是直腸前壁和陰道后壁之間的病理性通道，一旦形成，絕大多數需手術治療。但對于有肛周感染或炎性疾病的RVF，由于周圍組織充血水腫，很難分辨直腸陰道之間的正確層面，不適合立即手術修補。應首先改善患者的腸道功能，同時加強抗感染、坐浴和護理來積極控制炎性反應，一般通過保守治療，3～6個月后等瘺口周圍的組織水腫、炎性反應消退再進行修補。

Lot等回顧總結 397 例 RVF 治療的經驗也得出RVF應優先考慮外科手術修復，非手術治療僅適用于瘺管直徑小或無法耐受麻醉和手術的患者。另據Lowry等報道，手術成功率會隨著既往手術失敗次數遞減，每當手術修補失敗，單純的RVF可因手術修補后局部血運障礙、纖維瘢痕形成導致修補條件變得更為復雜，再次手術修補的成功率降低。所以對于RVF患者在合適的時機行合適的手術方式至關重要。

本研究通過總結54例患者通過使用一次性切割閉合器的手術治療結果，得出使用一次性切割閉合器修補時，切割力度均勻，切割縫合一次完成，縫釘形成一致，閉合層次嚴密。由于多層吻合釘交錯排列，吻合質量可靠，吻合口光滑整齊，組織損傷少，吻合緣血運好，有利于愈合；切割閉合后具有足夠張力的機械屏障作用，可以對抗直腸內一定的壓力，能阻斷細菌和感染物滲入，并且刺激新鮮肉芽組織生長，起到強化封閉缺損、加固薄弱(防漏)、底物充填、支架引導、促進創面修復等作用；直腸前壁雖有吻合釘殘留，但其良好的組織相容性，無排異反應，應用安全可靠, 可引發局部肉芽增生，加強了直腸前壁抗壓力度；因吻合時間短，縮短了手術時間，減少了吻合區進一步受污染的概率。使用一次性直線切割閉合器提高了中低位RVF一次修補的成功率，同時保護了肛門功能，符合肛腸外科有限化、微創化的治療趨勢。不可否認本研究具有局限性，所納入的樣本量較少，因此下一步將加大樣本量并開展臨床隨機對照試驗，更深入地探討該術式的長期臨床治療效果。

因此，使用一次性直線切割閉合器修補中低位RVF是一種安全、可靠、實用的治療方法，使用高質量吻合器閉合瘺管后的切口可承受來自直腸的高壓力，而且患者術后控便功能獲得改善。當然，合適的手術時機和充分的腸道準備是手術成功的前提，加強圍手術期管理，如術前腸道準備、陰道沖洗、口服抗生素、術后禁食、推遲排便、會陰沖洗、保持局部清潔等,精細化管理對于提高手術成功率同樣至關重要。