超聲刀和電凝鉤在微創電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術中的效果比較

段東奎 盧萬里 張耕瑞 王 新 楊 麗 張春陽

隨微創技術的成熟及可視技術的不斷進步，微創電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術逐漸用于縱隔腫瘤治療中，其較常規開胸手術微創價值高，創傷小、出血少，手術應激反應輕，術后恢復速度快，但對術中能量器械的選擇尚存在爭議。超聲刀與電凝鉤均為胸腔鏡手術常用能量器械，前者穩定性高，通過高頻超聲震蕩組織斷裂蛋白氫鏈，凝固組織后切開，極少產生焦痂、煙霧，對機體基本無電生理干擾；而電凝鉤主要通過體內外兩部分電流傳導產生高溫焦化反應，機體及局部電輻射高，可能產生電凝煙霧、煙氣等干擾手術視野。有報道指出，腹腔鏡下膽囊切除術中應用超聲刀較單級電凝鉤對機體創傷更小。也有觀點認為，縱隔腫瘤胸腔鏡手術中應用超聲刀與電凝鉤對術后恢復影響無明顯差異。為進一步探究微創電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術中應用超聲刀、電凝鉤對患者手術情況、術后恢復、機體應激及免疫狀況的影響，現對收治的97例患者的臨床資料進行回顧性分析并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年5月河南省南陽市中心醫院胸外科行微創電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術的97例患者的臨床資料。納入標準：經胸部影像學確診為前縱隔占位病變，預期可一次性切除；行電視胸腔鏡微創縱隔腫瘤切除術，術中未中轉開胸；術中能量器械為超聲刀或電凝鉤；術后隨訪12個月；臨床及隨訪資料完善。排除標準：胸腺囊腫；有胸腔鏡下縱隔切除禁忌證；合并嚴重心肝腎肺功能病變；有嚴重腦血管病；有其他部位腫瘤；縱隔腫瘤遠處轉移者；合并內分泌代謝性疾?。缓喜⒆陨砻庖咝约膊?；活動性結核或全身性感染者；需行血管置換、心包切除或聯合肺葉切除等復雜手術者；孕期或哺乳期女性。按術中能量器械使用情況分為超聲刀組(

n

=51)與電凝鉤組(

n

=46)。

1.2 方法 兩組均行微創電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術。靜脈復合雙腔氣管插管全身麻醉，單肺通氣，依據縱隔腫瘤部位選擇體位及入路，健側臥位或患側抬高臥位，第4/5/6肋間腋前線或腋后線作觀察孔，置入30°電視胸腔鏡，于第4/5/6/7肋間腋中線或腋后線作2個長約1.5～2.0 cm操作孔，3孔呈三角形，經操作孔松解胸腔粘連，內鏡抓鉗提起縱隔腫瘤周圍胸膜，超聲刀組與電凝鉤組分別應用超聲刀或電凝鉤切開胸膜，分離胸腔粘連，推剝、分離、游離縱隔腫瘤，處理細小滋養血管或相鄰淋巴管，Hem-o-lock夾夾閉較粗滋養血管。伴重癥肌無力者切除范圍擴大至整個胸腔，并切除前縱隔脂肪組織，旋轉器將腫瘤碎成小塊后取出送病理檢查，觀察孔置胸腔引流管引流。超聲刀組術中手法主要為切(通過擺動或開合刀頭建立目標組織與保護組織間隙，超聲刀非能量面插入間隙，夾持目標組織，觸發能量并完成切割)、戳(分離片狀結構時，超聲刀尖頂輕壓于片狀組織表面，刀頭縱向振動，完成開洞)、鋸(行夾閉或切縫時，超聲刀頭插入血管旁間隙，順血管軸向高頻振動，鋸切周圍纖維結締組織，完成血管骨骼化游離)。電凝鉤組術中主要手法為回拉無血切割(電凝鉤插入目標組織旁間隙，吸引頭推開周圍組織建立操作空間，觸發能量時向安全方向牽拉電凝鉤進行回拉無血切割)、前推切割(目標組織疏松或操作空間較大時使用前推切割，可視安全范圍內觸發電凝鉤，前推切割)與夾持止血(左彎鉗夾持出血組織控制出血，觸發電凝鉤在張力下凝閉出血部位)。

1.3 觀察指標 ①手術情況。統計兩組患者手術入路、手術時間、術中出血量、切除組織質量、胸腔引流量、首次下床活動時間、拔除引流管時間及住院時間。②切口疼痛評估。術后第24、48、72 小時及術后1周均采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估切口疼痛程度。③應激反應。術前及術后24、72小時均采集患者外周肘靜脈血3 mL，采用放射免疫法測定血皮質醇(cortisol，COR)、促腎上腺皮質激素(adrenocorticotrophic hormone，ATCH)水平。④免疫情況。術前及術后24、72小時均采集患者外周肘靜脈血，采用美國BD公司FACS Calibur流式細胞儀測定CD3、CD4、CD8T淋巴細胞亞群水平，計算CD4/C8比值。⑤手術并發癥觀察。統計兩組患者肺炎、切口感染、胸腔感染、胸腔內出血、心律失常等手術并發癥發生率。⑥隨訪情況。兩組患者均完成術后6個月隨訪，每3個月復查1次，采用門診復查的方式，均復查胸部CT，觀察前縱隔區域腫瘤或脂肪軟組織殘留情況，計算前縱隔腫瘤復發率(復發率=復發例數/總例數×100.0%)。

2 結果

2.1 一般資料對比 兩組性別、年齡、腫瘤最大直徑、病程、合并重癥肌無力所占比例比較，差異均無統計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

2.2 手術情況比較 兩組胸腔引流量、首次下床活動時間、拔除引流管時間及住院時間比較，差異均無統計學意義(

P

>0.05)，超聲刀組手術入路為劍突下入路，所占比例高于電凝鉤組，手術時間較電凝鉤組長，術中出血量少于電凝組，切除組織質量較電凝鉤組重，差異均有統計學意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術情況對比[例(%)]

2.3 切口疼痛程度對比 兩組不同時間點VAS評分比較差異有統計學意義，存在組間、時間、交互效應(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組術后不同時間點切口疼痛程度評分對比分)

表4 兩組患者術前、術后應激指標變化對比

2.4 應激指標比較 兩組患者術前及術后24小時、72小時ACTH水平比較，差異均無統計學意義(

P

>0.05)，術后24小時、72小時兩組COR比較，差異有統計學意義，存在組間、時間、交互效應(

P

<0.05)。見表4。2.5 免疫指標對比 兩組患者術后24小時CD3、CD4、CD4/CD8降低，CD8上升，不同時間點比較差異有統計學意義，存在時間效應(

P

<0.05)；術后72小時， CD3、CD4、CD4/CD8較術后24小時上升，CD8較術后24小時降低，超聲刀組術后24、72小時CD3、CD4、CD4/CD8比值高于電凝鉤組(

P

<0.05)，術后24小時CD8低于電凝鉤組，存在組間及交互效應(

P

<0.05)。見表5。

表5 兩組患者手術前后不同時間點免疫指標變化對比

2.6 手術并發癥發生率比較 兩組患者均未發生肺炎、切口感染、胸腔感染、胸腔內出血、心律失常等并發癥，電凝鉤組1例出現肩關節活動障礙，兩組手術并發癥發生率比較，差異無統計學意義(

P

=0.959)。

2.7 隨訪復發情況 兩組患者術后均獲得隨訪，隨訪時間6～11個月，平均(8.51±2.12)個月。均常規復查胸部CT，未見縱隔脂肪軟組織影殘留，隨訪期間兩組患者均無病例復發。

典型病例：患者，男性，50歲，前縱隔胸腺瘤，行劍突下電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術治療，術前肺窗CT示前縱隔胸腺區腫塊，大小約32 mm×20 mm(見圖1A)；縱隔窗CT示胸腺腫塊周圍脂肪軟組織影，與主動脈弓分界尚清晰(見圖1B)；術后1個月CT肺窗掃描示前縱隔腫塊清除(見圖1C)，縱隔窗CT復查未見脂肪軟組織影殘留(見圖1D)。

圖1 前縱隔胸腺瘤術前術后CT影像表現

3 討論

手術是目前治療前縱隔腫瘤的首選方法，開胸手術視野清晰、操作空間大、根治效果好，但手術切口大、滲出液多、創傷大，手術并發癥發生風險高。隨微創外科技術的發展，電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術逐漸應用于縱隔腫瘤治療，已證實可獲得與開胸手術相似的效果，且可縮短患者術后康復時間，降低并發癥發生風險，但對微創術中能量機械的選擇尚未確定統一標準。近年來，越來越多報道指出，術中能量器械使用差異可能影響患者手術應激及術后免疫功能恢復。超聲刀、電凝鉤均為胸腔鏡手術常用能量器械，但二者使用方式及工作原理存在一定的差異。超聲刀穩定性及精準性較高，與電凝鉤相比，無需直接與組織接觸，無需另外進行牽拉等操作，穩定性高，更適用于狹窄空間操作。而電凝鉤為單級電凝方式，通過電凝鉤局部產生高溫使目標腫瘤組織碳化、結痂，可能產生濃煙影響手術視野；且術中電凝鉤主要操作為回拉，當術野前方存在重要血管時，通過電凝鉤操作相對簡單、安全。梁璃匯等指出，經側胸入路行縱隔腫瘤切除術時更傾向選擇電凝鉤作為能量器械，可避免相鄰血管誤傷。本研究發現，電凝鉤組手術入路為側胸入路所占比例高達58.70%，支撐上述結論。而本研究超聲刀組更多患者選擇劍突下入路，考慮經此入路進行手術操作空間相對狹窄，手術腫瘤切除靶區距離遠，對操作精度、穩定性要求高，更傾向選擇超聲刀作為能量器械。

石巖等提出，因超聲刀無需與目標組織直接接觸，主要通過高頻振動原理對組織機械切割、蛋白凝固或組織汽化，可減少術中出血量。本研究超聲刀術中出血量較電凝鉤組少，支撐上述結論。但本研究發現超聲刀組手術時間較電凝鉤組略長，可能與本研究中超聲刀組大多為劍突下入路，手術操作空間狹窄，為確保術中精細解剖、保護周圍重要血管組織，導致耗時更長有關。而超聲刀組切割腫瘤組織質量較電凝鉤組更重，考慮縱隔腫瘤與周圍組織解剖關系大多較為疏松，通過超聲刀分離后可建立寬松操作空間，切斷條索纖維組織，避免組織殘留；且超聲刀可分離腫瘤與周圍組織粘連，確保縱隔腫瘤徹底清除。相對而言，電凝鉤局部高溫電凝產生濃煙、濃霧，影響術野，可能對手術根治效果產生一定影響。在手術應激方面，本研究發現，超聲刀組術后早期VAS評分及應激參數COR較電凝鉤組低，應激性免疫抑制程度較電凝鉤組低，提示微創電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術中應用超聲刀作為能量器械可減輕手術早期應激反應，減輕術后早期患者免疫抑制。分析原因可能為，電凝鉤通過體內外電流傳導產生高溫焦化反應，對機體及局部有較強的電離輻射，對機體及組織存在一定的創傷，可能加重手術應激反應，導致COR應激性釋放增多，引起手術早期免疫抑制反應；而超聲通過高頻振動產生機械摩擦、空洞化效應，在操作過程中無電流經過人體，無電外科潛在風險，對組織無電離輻射，可實現精準熱量控制，降低器械對組織側向損傷，減少手術應激，減輕術后早期免疫抑制，減輕患者術后疼痛感。此外，從預后來看，本研究兩組患者術后恢復情況、手術并發癥及隨訪近期復發情況類似，說明應用2種不同能量機械均可獲得較好的近期預后，可達到安全、有效的治療效果。

綜上所述，前縱隔腫瘤患者微創電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術中應用超聲刀、電凝鉤2種能量器械均可獲得較好的手術效果及近期預后，但超聲刀更適用于經劍突下入路手術患者，電凝鉤更適用于側胸入路手術患者，且相較而言，超聲刀更能減少手術出血量，減輕手術應激反應及術后早期免疫抑制程度。但2種不同能量器械對前縱隔腫瘤患者遠期效果的影響尚未明確，有待延長隨訪時間進一步觀察。