腫瘤治療到底有沒有黑幕？

張燕

“這不是一件小事，這是涉及大是大非的問題?！?月5日下午，北京大學第三醫(yī)院腫瘤內(nèi)科醫(yī)生張煜再次發(fā)文，對國家衛(wèi)健委階段性調(diào)查結(jié)果表達了自己的看法，希望就治療方案是否有違醫(yī)療原則這一問題與衛(wèi)健委專家團隊進行公開辯論。

此前，張煜曾在知乎發(fā)表多篇文章，質(zhì)疑上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院普外科陸巍醫(yī)生“蓄意誘騙治療”，導致“患者生存期明顯縮短，家屬花費了常規(guī)治療 10 倍以上”。

4月27日，國家衛(wèi)健委回應稱，經(jīng)過組織國家癌癥中心、國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域權(quán)威專家進行專家和同行評議，認為相關(guān)醫(yī)生在整個治療過程中治療的原則基本符合規(guī)范。

張煜在最新的發(fā)文中表示，希望能夠與調(diào)查該事件的專家團隊進行公開辯論，一是為了將此事解釋清楚，給患者及民眾“一個交代”;二是向民眾科普腫瘤治療的相關(guān)知識，了解腫瘤治療中的診治原則。

2020年年底，世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)（IARC）發(fā)布了2020年全球最新癌癥負擔報告。報告顯示，2020年全球新發(fā)各類癌癥共計1930萬例，死亡近1000萬例。幾乎每5人中就有1人在一生中會罹患癌癥，而每8名男性、每11名女性中即有1人因癌癥而死亡。

即使在醫(yī)療水平已經(jīng)相當發(fā)達的今天，癌癥本身所隱含的不確定性，新療法和新藥物所需的昂貴治療費用，病人自身的求生欲以及醫(yī)患關(guān)系后面利益的糾葛，使得癌癥治療對于很多患者家庭來說都是“生命不能承受之重”。

《中國經(jīng)濟周刊》記者針對目前腫瘤診療過程中爭議較多的種種疑問進行了調(diào)查。

一問：過度診療是普遍存在的現(xiàn)象嗎？

4月18日，張煜在知乎上發(fā)文稱，在絕大多數(shù)情況下腫瘤的治療不應該造成人財兩空，治療效果應該比目前更好并且花費更少。張煜表示，目前醫(yī)療行業(yè)最大的問題，并不是以藥養(yǎng)醫(yī)，而是監(jiān)督力度缺乏，導致某些醫(yī)生肆意妄為，由此而來的不良醫(yī)療行為傷害了患者的利益，是導致醫(yī)患糾紛增加的重要因素，同時這也是導致普通民眾認為看病難、看病貴的重要原因。

針對張煜提出的有些醫(yī)生在腫瘤治療中有明顯的不端行為這一說法，記者咨詢了一些業(yè)內(nèi)人士。一些腫瘤科專家對記者表示，盡管對于 “不端行為”這一提法有些爭議，但是在過往的診療經(jīng)歷中，過度檢查、超限用藥及重復給藥的現(xiàn)象普遍存在。

多位腫瘤患者對《中國經(jīng)濟周刊》記者說，在治療過程中，過于頻繁的影像檢查是最常見的問題。有患者稱，自己從腫瘤確診到第一次手術(shù)，不到一個月的時間內(nèi)就經(jīng)歷了6次同一部位的增強CT檢查，其中3次是同一醫(yī)院開出的檢查要求?！叭绻f不同醫(yī)院之間因為儀器差別、影像科技術(shù)人員的技術(shù)差別要求重復檢查，我還能理解，為什么同一家醫(yī)院需要在術(shù)前兩周之內(nèi)提出3次檢查要求？骨巨細胞瘤又不是高度惡性腫瘤，兩周時間腫瘤會發(fā)生那么明顯的變化嗎？”患者對記者講述自己的質(zhì)疑。

過度檢查之外，不必要的手術(shù)同樣被認為是腫瘤過度診療中的常見問題。記者了解到，在臨床診斷中，一些細胞增生會被診斷為癌前病變，但距離惡化、確診癌癥還間隔了一定的時間。此外，也有一些常見良性腫瘤被認為存在轉(zhuǎn)變成惡性腫瘤的風險。面對這類手術(shù)指征并不明顯的情況，患者的擔憂往往使得部分醫(yī)生采取“一切了之”的方式，甚至有時候為最大化避免腫瘤再生和癌細胞轉(zhuǎn)移，還會激進擴大切除面積，對患者的身體造成不必要的損傷。

哈爾濱血液病腫瘤研究所所長、中國臨床腫瘤學會（CSCO）監(jiān)事會監(jiān)事長馬軍在接受媒體采訪時透露，不規(guī)范治療是現(xiàn)在腫瘤治療普遍存在的問題。

以淋巴瘤的5年生存率為例，馬軍指出，目前在北上廣等中心城市的醫(yī)院，生存率都達到了50%～60%，和歐美國家相同?？h地區(qū)和市級醫(yī)院的5年生存率卻只有37.2%，“主要原因就是不規(guī)范，藥物使用不規(guī)范，副作用處理不規(guī)范，還有復發(fā)的比較高?！?/p>

在曬出的手寫診療方案中，張煜質(zhì)疑陸巍對患者馬進倉采用的化療藥物不合理，存在超限用藥的情況。記者在調(diào)查中獲悉，超限用藥不僅在腫瘤治療領(lǐng)域是常見現(xiàn)象，更是整個醫(yī)療領(lǐng)域的普遍現(xiàn)象。

湖南省藥學會主辦的學術(shù)刊物《中南藥學》在2020年第8期刊登了一篇名為《174例肺癌患者抗腫瘤藥物應用評價分析》的論文。論文中引用的數(shù)據(jù)顯示，陜西省某醫(yī)院2019年收治的174位原發(fā)性肺癌患者病例中，有146份抗腫瘤藥物的治療方案不合理，占比高達83.9%。其中， 44 份（25.3%）病例抗腫瘤治療方案選擇不適宜，如順鉑、卡鉑、依托泊苷在一個周期中給藥天數(shù)長達 5 天，不符合標準治療方案，應用奈達鉑替代順鉑用于小細胞肺癌治療等情況。

記者翻查全國各地醫(yī)保局2020年通報的定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)違約行為發(fā)現(xiàn)，診療項目不合理收費、不規(guī)范診療、超限用藥是最常發(fā)生的違規(guī)違約行為。其中不乏當?shù)氐娜揍t(yī)院。

“抗腫瘤藥超適應癥用藥的情況不僅在國內(nèi)，在全球都是一個普遍現(xiàn)象?！币患胰揍t(yī)院的腫瘤內(nèi)科專家對《中國經(jīng)濟周刊》記者表示，抗腫瘤藥物在臨床實踐中的治療效果有很大差異，尤其是一些轉(zhuǎn)移性腫瘤，在實際治療時對常見藥物反應不敏感。此外，藥品適應癥的審批更新滯后于臨床實踐的發(fā)展也是醫(yī)生超適應癥用藥的主要原因。該專家同時告訴記者，不排除部分醫(yī)院、科室和醫(yī)生由于利益驅(qū)動的原因采取超適應癥用藥的方式。

二問：NGS、PET-CT、輔助藥品，必不可少還是存在濫用？

在張煜提出質(zhì)疑的病例中，患者馬進倉曾被陸巍推薦進行基因檢測，以篩選可用化療藥物。張煜認為，陸巍給患者采用的NGS是目前被認為最不可靠的抽血檢驗，而不是可靠性更高的腫瘤活檢組織檢測，該NGS結(jié)果幾乎沒有任何參考價值。

NGS（Next-Generation Sequencing），即二代基因測序技術(shù)，對幾十萬到幾百萬條DNA分子進行序列測定。通過對腫瘤患者進行基因測序，檢測癌癥基因突變情況，支持靶向藥物或免疫治療方案的設計和調(diào)整，是目前腫瘤治療中常用的輔助治療手段。

據(jù)記者了解，國內(nèi)目前僅有幾家醫(yī)院具備獨立NGS檢測的條件。大部分患者只能通過院外的第三方機構(gòu)來進行NGS檢測。該項目不在醫(yī)保報銷范圍之內(nèi)，做一次的費用在1萬～2萬元左右。

“NGS已經(jīng)成為大多數(shù)腫瘤患者在治療過程中最常做的檢查項目之一?！毕滥[瘤患者組織“熊貓和朋友們”創(chuàng)始人韓凱對《中國經(jīng)濟周刊》記者表示，很多患者曾對他反映，在診療過程中被醫(yī)生要求做了不止一次NGS。

“群里（微信群）的一個患者之前在東腫瘤（中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院）進行治療，已經(jīng)做過一次NGS。但是后來主治醫(yī)生轉(zhuǎn)去了別的醫(yī)院，該患者轉(zhuǎn)診到了北腫瘤（北京大學腫瘤醫(yī)院）后，被要求再做一次。另一個患者接受腸癌手術(shù)后，外科推薦她做了一個全基因的檢測，花了接近兩萬塊錢。術(shù)后拿到內(nèi)科去看，內(nèi)科醫(yī)生說我不看這個基因報告，誰讓你測的你找誰看，找我看你去做這個公司的基因檢測，說著給了一個聯(lián)系方式。同一家醫(yī)院的內(nèi)科和外科指定的基因公司不同，還不互相認可。”韓凱告訴記者，患者即使心里認為這是在花“冤枉錢”，但是出于“求人看病”的心理，忍氣吞聲也得花錢去做。

“NGS做一次就要一兩萬，對于很多患者，尤其是農(nóng)村地區(qū)的，無疑是一筆很大的負擔?！表n凱說。

在接受媒體采訪時，陸巍解釋了自己要求患者做NGS的原因。他表示，患者的治療窗口期很短，一旦一線治療無效，就幾乎沒有機會進行二線治療，而做NGS測序是為了給化療藥物的篩選提供參考，避免無效治療。

但張煜在文中表示，所有腫瘤?？漆t(yī)生都知道，NGS測序可以用來尋找罕見靶點（雖然經(jīng)常找不到），但是絕對不能用來篩選化療藥物，“因為完全不準，沒有任何參考價值”。

并不是所有醫(yī)生都認可張煜的觀點，同在北醫(yī)三院腫瘤內(nèi)科的另一名醫(yī)生對《中國經(jīng)濟周刊》記者表示，在臨床實踐上，NGS檢測對于制定后續(xù)治療方案還是有一定幫助的。但這位醫(yī)生同時也承認，對于一些明顯對化療或者放療不敏感的腫瘤來說，做NGS有“碰運氣”的成分，“我們也希望能通過這種辦法找到合適的靶向藥或者化療藥物?！?p>

記者注意到，在2020年中國臨床腫瘤學會（CSCO）發(fā)布的多個指南中，NGS被標注為Ⅱ級推薦。所謂Ⅱ級推薦，指的是該治療方式可及性差或者效價比低，已超出平民經(jīng)濟承受能力的藥物或治療措施。

在腫瘤治療過程中，另一項價格昂貴，常被患者質(zhì)疑是否為必須檢查項目的診斷技術(shù)是PET-CT。作為目前影像學最先進的診斷技術(shù)，PET-CT主要以全身掃描為主，可以詳細地體現(xiàn)出病灶的形態(tài)、大小和密度，同時也會顯示病灶是否有向全身其他部位轉(zhuǎn)移的可能。目前全國只有極少部分地區(qū)將PET-CT納入了醫(yī)保報銷范圍。而絕大部分地區(qū)患者在自費的情況下，做一次PET-CT需要8000元左右。

在知乎發(fā)表的另一篇文章中，張煜對PET-CT的結(jié)論是“不是很有錢的患者謹慎選擇”。他提出，PET-CT本身具有獨特的優(yōu)勢，但是對腫瘤轉(zhuǎn)移判定也并非百分百準確。通過可報銷的核磁和增強CT，絕大多數(shù)情況下可以獲得和PET-CT近似的信息，必要時可以拿著片子專門請一個放射科專家仔細看看，有時對病情的判定甚至比PET-CT結(jié)果更準確。

“你去各大腫瘤醫(yī)院肝膽外科、消化外科還有骨科門診看一看，等著問診的患者幾乎人手一個PET-CT的袋子。”某三甲醫(yī)院的影像科醫(yī)生對《中國經(jīng)濟周刊》記者表示，如果不是懷疑出現(xiàn)了病灶轉(zhuǎn)移，PET-CT可做可不做。“一般來說，一定是先解決眼下的病灶，再考慮轉(zhuǎn)移的可能性。但是現(xiàn)在很多醫(yī)生術(shù)前就要求患者去做PET-CT，甚至有人沒事自己要求做一個當作體檢。完全沒有必要?！?/p>

上述醫(yī)生同時指出，PET-CT診斷腫瘤的準確性在80%左右，即使發(fā)現(xiàn)病灶，也需要進一步做標本活檢才能確診是否是惡性腫瘤。此外，PET-CT本身有輻射，還需要在體內(nèi)注入一些帶有放射性的元素。因此不建議非必要性的PET-CT檢查。

在針對陸巍的質(zhì)疑中，張煜還提到了輔助藥物的濫用，并點名了日達仙。張煜表示，日達仙本身不錯，但是性價比太低，不適合經(jīng)濟不寬裕的患者。

日達仙是美國醫(yī)藥公司賽生醫(yī)藥（Sciclone）出品的一種胸腺肽（Thymosin）制劑。在國內(nèi)，日達仙主要用于治療慢性乙型病毒性肝炎，也可用作免疫系統(tǒng)受到損傷的免疫增強劑，能夠增強病毒性疫苗的免疫應答作用。不少腫瘤患者表示，醫(yī)生在解釋為何開這款藥時，理由就是“增強免疫力”。

賽生醫(yī)藥IPO招股書顯示，在中國僅2020年前9個月，日達仙的銷售額就達到了13.26億元，中國市場占據(jù)其總銷售額的93.8%。

一位業(yè)內(nèi)人士告訴《中國經(jīng)濟周刊》記者，與日達仙類似的癌癥輔助藥物還有很多，比如鴉膽子油膠囊、華蟾素、參一膠囊等。大多被冠以“提升治療效果，增強免疫力”的效果，而不一定有明確療效。此外，國內(nèi)腫瘤治療臨床上普遍存在醫(yī)生喜歡開中藥注射液的情況（主要集中在二三線城市），比如康萊特注射液、丹紅注射液、參芪扶正注射液等?！昂茈y說這些藥物的背后沒有一些利益博弈?！痹撊耸勘硎尽?h3>三問：遵從指南與個性化治療之間如何權(quán)衡？

在張煜的質(zhì)疑中，陸巍對患者馬進倉的治療方案沒有遵從指南（包括但不限于中國CSCO指南、美國NCCN指南或歐洲ESMO指南）成為業(yè)界討論的熱點。張煜進一步提出，在他接診過的患者里，有1/5以上被更改了標準治療方案。

中國科學院院士、國家癌癥中心主任赫捷在回應陸巍的治療原則時表示，腫瘤患者存在個體差異，根據(jù)目前的診療方法制定的臨床規(guī)范和指南，可能不太跟得上最新的醫(yī)學發(fā)展，藥品獲批的適應癥和治療方案在時間上也可能會落后，因此可以適當進行超適應癥用藥，但是臨床倫理委員會應該對此嚴格監(jiān)督，嚴格監(jiān)控下的超適應癥用藥并不是過度治療，事實也證明很多癌癥患者是可以從中獲益的。

對于癌癥治療是否要完全依照指南，在醫(yī)療界一直存在爭議。一些腫瘤專家認為，癌癥本身就是一種復雜的病，每個患者的情況不同。尤其是一些罕見病癥上，適度激進的治療方式未必是不可取的。此外，指南每年都在更新，比起更新的速度，臨床實踐的發(fā)展要更快一些。

中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院胰胃外科病區(qū)主任田艷濤對此打了一個比方，指南就像GPS定位一樣，沖著你要的方向，給你去指引，但路上發(fā)不發(fā)生交通事故，前面是不是有一塊石頭，它是管不了的，還需要醫(yī)生根據(jù)情況靈活來掌握。

4月23日，2021中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南大會宣布開幕。據(jù)CSCO副理事長兼秘書長、解放軍總醫(yī)院腫瘤醫(yī)學部江澤飛介紹，今年是CSCO系列指南迎來發(fā)布與更新數(shù)量最多的一年。包括鼻咽癌、膽道惡性腫瘤、非小細胞肺癌、卵巢癌、青少年淋巴瘤等23部指南都有更新。此外，CSCO還首次出版了神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移腫瘤、兒童及青少年白血病等10部指南。

“規(guī)范診療一直是腫瘤診療中提高療效、改善生存的重要組成部分，而診療指南正是規(guī)范化治療的有力抓手?！北本┦邢Ｋ伎婆R床腫瘤學研究基金會理事長、上海同濟附屬東方醫(yī)院腫瘤醫(yī)學部主任李進對媒體表示，近年來，指南的構(gòu)成數(shù)量、發(fā)行量都持續(xù)創(chuàng)新高，涵蓋的腫瘤診療領(lǐng)域也變得更為系統(tǒng)全面，為推動中國腫瘤臨床實踐的進步起到積極作用。

中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院乳腺腫瘤中心創(chuàng)始人蘇逢錫則表示，在治療腫瘤過程中，唯指南論的方法也并不可取?！笆裁礃拥哪[瘤治療指南是最權(quán)威的，并沒有定論，比如美國NCCN指南，被視為是比較權(quán)威的。但據(jù)我了解，美國醫(yī)生機械遵從該指南的也并不多。指南會動態(tài)更新，但有時候更新需要經(jīng)過很長時間，這時如果醫(yī)生被動等待指南更新，往往會耽誤患者的治療。在臨床實踐中，病人情況千變?nèi)f化。晚期病人或者晚期復發(fā)的病人，往往沒有標準方案，很多時候反而需要考慮個性化治療，這也是為什么會有業(yè)內(nèi)人士說，早期腫瘤治療是根據(jù)指南走，晚期是跟著感覺走。”蘇逢錫說。

在MD安德森癌癥中心（全球?qū)ｉT從事癌癥治療、研究、教育和預防的醫(yī)療中心之一）胸部腫瘤臨床放療主任張玉蛟看來，遵循指南和個性化靈活運用，不能對立來看。像蓋一個房子，必須把基石打牢，再來考慮磚的顏色，桌面是大理石還是玻璃，這個是可以靈活應用?；卸嘣鷮?，需要跟它的高度寬度相配，這些原則是必須遵守的。

張玉蛟同時指出，如果醫(yī)生在沒有具體指征的情況下，借用其他癌種或者分期上的療效，超“規(guī)范”用藥，即所謂“off label”使用，必須先征得病人和醫(yī)保的同意。同時，醫(yī)生自己也必須承擔多一層的道德和醫(yī)療責任。

四問：過度診療背后是否存在不當利益鏈？

據(jù)丁香醫(yī)生“偶爾治愈”報道，在陸巍的推薦下，馬進倉與同樣患有胃癌的姐姐在上海嘉慷生物工程有限公司共花費了15萬元，進行了 3 次NK細胞免疫治療。陸巍不僅與上海嘉慷生物工程有限公司的法定代表人徐以兵是校友，還曾擔任徐以兵名下另一家公司——上海博慷生物科技有限公司的原始股東及高管。

細胞免疫治療是近年來腫瘤治療領(lǐng)域的前沿技術(shù)，其原理是通過激活患者自身的免疫細胞治療癌癥。目前的熱門研究方向包括NK細胞免疫療法、NKT細胞免疫療法、CAR-T等。目前全球僅有兩款CAR-T產(chǎn)品在美國獲批。中國臨床試驗注冊中心的登記數(shù)據(jù)顯示，國內(nèi)正在進行的NK細胞免疫療法臨床研究約有40多項，均為臨床前研究或一期、二期臨床試驗階段，適應癥包括急性白血病等血液疾病，以及卵巢癌等實體腫瘤。

盡管國家早有規(guī)定，細胞免疫療法在沒有獲批臨床使用前不得用于患者治療，但據(jù)上述業(yè)內(nèi)人士向記者透露，此類免疫細胞療法在民間甚或部分地方醫(yī)院一直存在。與CRT-T相比，NK細胞療法被認為安全性更高，因此在民間應用更多。

在馬進倉的案例中，陸巍被人詬病最多的是違規(guī)使用NK細胞免疫治療。由于中國目前沒有批準任何細胞治療進入臨床應用，目前所做的都只能是臨床試驗。而根據(jù)規(guī)定，所有獲批的臨床試驗都必須在三級醫(yī)院進行。接受這類療法和臨床試驗的參試者，都應簽署知情同意書，醫(yī)院的倫理委員會也應進行相應的審批來核查研究方案，以確保患者的相關(guān)權(quán)益。

一般來說，這類臨床試驗都不會向患者收費，包括相關(guān)的合并用藥、并發(fā)癥處理和住院全部都是免費的。

“我只能說，一般醫(yī)生介紹病人去院外的機構(gòu)做檢測或者治療都是有一定的返點的，而且比例還不低。”上述業(yè)內(nèi)人士告訴記者，不少三甲醫(yī)院的知名醫(yī)生與院外的機構(gòu)存在利益合作，這種現(xiàn)象在上海比較普遍。一些業(yè)內(nèi)公認的腫瘤專家，在院外機構(gòu)兼職或者直接持股，這已經(jīng)不是什么“不能說的秘密”。

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院倫理委員會辦公室主任陸麒對媒體表示，目前很多醫(yī)療機構(gòu)的主要研究者背后都有類似的企業(yè)存在，有些醫(yī)療機構(gòu)也與企業(yè)關(guān)系密切?！坝行┫敕ū容^超前的醫(yī)院和專家，在成果轉(zhuǎn)化領(lǐng)域走在了前頭，在掌握了某項專利技術(shù)之后，通過成立公司等方式，由醫(yī)院參股或者研究者個人參股等方式獲得最終轉(zhuǎn)化成果的分成，在研究過程中就難以避免會存在個人的經(jīng)濟利益沖突和機構(gòu)的利益沖突?！标戺枵f。

癌癥治療本身已經(jīng)是一筆不小的費用開支，但在實際治療中，患者常常會因為醫(yī)生和企業(yè)之間的利益糾葛，進行一些不必要的檢查和治療，承擔過多的醫(yī)療成本。記者了解到，有醫(yī)生甚至在公開場合表示，自己開藥是會“看人下菜碟”的。他建議患者如果去看病，最好不要穿得太好或者拎名牌包，這樣很容易被當作“冤大頭”而多花“冤枉錢”。

對于一些患者來說，過度診療帶來的不僅是經(jīng)濟上的損失，還包括身體機能的損害。

一位患者家屬告訴《中國經(jīng)濟周刊》記者，他的母親在2020年確診患上了食道癌。在當?shù)匾患胰揍t(yī)院進行診治時，被納入臨床試驗小組，接受了君實生物研發(fā)的抗PD-1單抗藥物特瑞普利單抗注射液治療，但醫(yī)院并未提前向家屬解釋說明加入臨床試驗小組和使用PD-1治療的風險。

“化療科醫(yī)生在與家屬溝通患者診療方案時，完全沒有提到會使用PD-1治療。我們也是在事后進行術(shù)前檢查時，才從主治醫(yī)生處得知這一事實。事后醫(yī)生拿出了一張由我父親簽署的進組同意書，但是我父親年事已高，對這件事沒有印象，也對PD-1這種藥并不了解?！痹摶颊呒覍賹τ浾弑硎尽?/p>

針對PD-1或 PD-L1研制抑制劑，以切斷腫瘤細胞和T細胞的信號通路，是近年腫瘤免疫療法的熱門方向。正常情況下，人體免疫系統(tǒng)對腫瘤細胞有識別殺傷作用，但如果腫瘤細胞表面帶有的PD-L1和T細胞上的PD-1結(jié)合、建立起信號通路，腫瘤細胞就可逃避免疫系統(tǒng)的追殺。

2020年年底，國產(chǎn)PD-1藥物全部成功進入醫(yī)保報銷范圍。通過國家醫(yī)保談判，4款國產(chǎn)藥物的降價幅度高達80%以上。但值得注意的是，國家藥監(jiān)局對這4款PD1藥物的適應癥作出了嚴格規(guī)定。根據(jù)獲批情況，特瑞普利單抗注射液的適應癥只有黑色素瘤、鼻咽癌和尿路上皮癌。

“現(xiàn)在我國有48個廠家在做免疫治療的藥物，美國只有4個廠家生產(chǎn)。這背后的原因就是中國把PD-1當作了萬金油，萬能的抗腫瘤藥物。但它只是腫瘤治療的一個方法，要根據(jù)病人的個體化情況進行應用，而且還需要注意安全性。另外從療效上看，免疫療法的最大問題是它可能出現(xiàn)上百個并發(fā)癥，不是每個人都可以用的?！瘪R軍說道。

上述患者家屬說，醫(yī)生并沒有告知他們這些。

而據(jù)上述業(yè)內(nèi)人士告訴記者，在進入醫(yī)保報銷范圍前，PD-1給醫(yī)生的返點大概在30%～40%，這也是為什么該藥物在國內(nèi)出現(xiàn)了比較多超適應癥使用的原因。進入醫(yī)保之后，藥企的利潤空間被大幅壓縮，從而影響到給醫(yī)生的渠道返點。今后該類藥物的濫用情況也會得到改善。

五問：癌癥治療的最終結(jié)果是否一定是人財兩空？

國際知名醫(yī)學雜志《柳葉刀》2016年10月刊發(fā)的文章《中國癌癥支出及財政壓力》中稱，2012—2014年，在針對14594名中國癌癥患者（平均年齡56.7歲，男性58%）的抽樣調(diào)查分析顯示，這些癌癥患者的家庭年均收入為8607美元（折合人民幣5.6萬元左右），而每名患者年均支出則為9739美元（折合人民幣約6.3萬元），其中非醫(yī)療支出占9.3%。

近年來，隨著更多創(chuàng)新藥的研發(fā)以及新型治療方式的出現(xiàn)，癌癥治療的費用也越來越高。以放療為例，一次伽馬刀的費用大約要2萬元，射波刀的費用大概在6萬元，質(zhì)子重離子的費用最高，要30萬～40萬元一次。

盡管費用高昂，癌癥患者卻不得不面對一個沉重的事實，那就是對于一些高度惡性腫瘤患者或者晚期腫瘤患者來說，癌癥依然是一個不治之癥，患者家屬最后可能不得不面臨人財兩失的結(jié)果。

在知乎發(fā)表的文章中，張煜提到自己勸阻了一位月收入僅3000元且已賣房賣地傾盡家財?shù)母赣H，采用一種每月多花費數(shù)萬元，卻只能將女兒的中位生存期延長兩個多月的療法。這位父親認為，這樣也許女兒能多活兩個月，但他本人卻“不知道以后會過上什么樣的日子，壽命都可能減少好幾年”。

在大部分腫瘤患者看來，死亡是治療失敗的結(jié)果，而非“自然”的過程。在對疾病的恐懼、求生的本能促使下，患者往往也會做出不理性的決定，采取過度診療的方式來博取“一線生機”。

4月9日舉辦的第三屆北京大學清明論壇上，全國政協(xié)原副主席、中國科學技術(shù)協(xié)會名譽主席、北京大學醫(yī)學部原主任韓啟德院士講述了這樣一個故事：

“我的一位朋友在當?shù)伢w檢時，發(fā)現(xiàn)可疑前列腺癌，來北京301醫(yī)院就診，醫(yī)生建議做活檢，他在驚嚇之余電話咨詢我的意見，我介紹他到北大醫(yī)院泌尿外科，給他做超聲檢查后明確告訴他可以排除癌癥，高高興興回去了。但過一段時間，想想還是放不下心來，又去省里的大醫(yī)院檢查，在活檢時不幸被嚴重感染，雖然最后證明不是前列腺癌，卻差一點喪命于膿毒血癥?！?/p>

韓啟德表示，現(xiàn)在的過度醫(yī)療，很大程度上也與對死亡的恐懼有關(guān)。人體的復雜性與醫(yī)療技術(shù)的有限性，決定了醫(yī)學的不確定性?，F(xiàn)有的臨床診斷與治療指南，一般都只能提供一種概率。所謂成熟的醫(yī)療技術(shù)，也不過是正確的概率比較高而已，所以臨床上沒有打包票的事情。

消化道腫瘤患者組織“熊貓和朋友們”創(chuàng)始人韓凱說，沒有明確治療方案的晚期腫瘤患者往往更容易遇到過度醫(yī)療的情況，有時是常規(guī)藥物的超適應癥使用，有時會嘗試一些中草藥，或者其他一些尚未經(jīng)論證的細胞療法、生物療法，一些不規(guī)范診療措施也因此存在巨大的“地下市場”。

“我有一個患者，本身得的是無法手術(shù)切除的高度惡性腫瘤。家屬也是從醫(yī)的，自己也查了國內(nèi)外很多文獻和資料，明確知道目前沒有任何可用的化療或者放療藥物的情況下，仍然不愿意放棄，做了很多種前沿的嘗試，花了上百萬，但仍然沒有成功延長患者的生存時間?！币患胰揍t(yī)院的外科醫(yī)生對記者表示，面對這種患者，醫(yī)生會提供一些保守的治療意見，比如姑息治療或者干脆放棄，但是患者和家屬都不會接受。

“有時候在家屬的請求下，醫(yī)生也不得不去嘗試一些過激的手段。我們常說治療是有性價比的。很多時候我不太建議一個家庭因為疾病而傾盡所有，影響以后的生活。但往往事與愿違?！?/p>

責編：姚坤? yaokun@ceweekly.cn