經皮腎造瘺術治療輸尿管梗阻繼發的尿源性膿毒血癥死亡危險因素分析

袁小旭?葉嘯?鄧健?謝群?龐國福

【摘要】目的 探討經皮腎造瘺術治療輸尿管梗阻繼發的尿源性膿毒血癥的全因死亡危險因素。方法 回顧性分析164例經皮腎造瘺術治療輸尿管梗阻繼發的尿源性膿毒血癥患者的臨床資料，進行入院到出院后30 d內的死亡危險因素分析，當變量在單因素分析中有統計學意義時，采用多因素Logistic回歸分析。結果 164例中11例（6.7%）在住院期間或出院后30 d內死亡。與幸存組患者比較，死亡組患者在ICU時間更長，淋巴細胞數更低，堿性磷酸酶、直接膽紅素、總膽紅素和血漿滲透壓均更高（P均< 0.05）。腎積水面積以及經皮腎造瘺術當日、術后第2日的序貫器官衰竭估計評分（SOFA）和術后第2日SOFA升高值與病死率相關（P均< 0.05）。術后呼吸頻率更快、快速SOFA更高的患者病死率更高（P均< 0.05）。PCN前后呼吸頻率變化、精神狀態變化和快速SOFA變化與病死率相關（P均< 0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，經皮腎造瘺術后第2日的SOFA與死亡率相關（P = 0.001）。結論 對于經皮腎造瘺術治療的輸尿管梗阻繼發尿源性膿毒血癥患者，術后第2日的SOFA是其入院到出院30 d內全因死亡的最重要的危險因素。

【關鍵詞】死亡危險因素;尿源性膿毒血癥;輸尿管梗阻;經皮腎造瘺術

Risk factors of mortality in patients with urosepsis secondary to ureteral obstruction manipulated by percutaneous nephrostomy Yuan Xiaoxu， Ye Xiao， Deng Jian， Xie Qun， Pang Guofu. Department of Urology， Zhuhai Peoples Hospital， Zhuhai 519000， China

Corresponding author， Pang Guofu， E-mail： pangguofu010919@ 163. com

【Abstract】Objective To explore the significant risk factors associated with the all-cause mortality in patients with urosepsis secondary to ureteral obstruction manipulated by percutaneous nephrostomy.Methods Clinical data of 164 patients with urosepsis secondary to ureteral obstruction undergoing percutaneous nephrostomy were retrospectively analyzed. The risk factors of mortality rate before admission and within 30 d after discharge were analyzed. The significant variables identified by univariate analysis were subject to multivariate Logistic regression analysis. Results Eleven （6.7%） of 164 patients with urosepsis secondary to ureteral obstruction manipulated by percutaneous nephrostomy died during hospitalization or within 30 d after discharge. The mortality rate of patients with longer length of ICU stay was significantly increased （P = 0.001）. Patients with higher mortality rate presented with lower lymphocyte count， alkaline phosphatase， direct bilirubin， higher total bilirubin and Plasma osmolality（all P < 0.05）. Hydronephrosis， sequential organ failure assessment （SOFA） scores on the day of percutaneous nephrostomy and postoperative 2 d and the increase in SOFA score at 2 d after percutaneous nephrostomy were significantly correlated with the mortality rate （all P < 0.05）. Patients with higher respiration rate and quick SOFA （qSOFA） score after percutaneous nephrostomy showed higher mortality rate （both P < 0.05）. The changes of respiration rate before and after percutaneous nephrostomy， mental status and the changes of qSOFA scores before and after percutaneous nephrostomy were significantly correlated with the mortality rate （all P < 0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that SOFA score at 2 d after percutaneous nephrostomy was significantly associated with the mortality rate （P = 0.001）. Conclusion SOFA score at 2 d after percutaneous nephrostomy is the most significant risk factor of the all-cause mortality rate in patients with urosepsis secondary to ureteral obstruction undergoing percutaneous nephrostomy.

【Key words】Risk factor of mortality;Urosepsis;Ureteral obstruction;Percutaneous

尿源性膿毒血癥是由泌尿生殖道感染引起的膿毒血癥。盡管與過去相比，尿源性膿毒血癥的病死率有所降低，但尿源性膿毒血癥仍然是院內死亡的重要原因之一，住院病死率為2% ～ 33%[1-8]。

大多數尿源性膿毒血癥繼發于輸尿管梗阻，除了輸尿管內支架置入，經皮腎造瘺術（PCN）也是解除梗阻的方法之一。本研究組探討了PCN治療輸尿管梗阻繼發的尿源性膿毒血癥患者的死亡危險因素。

對象與方法

一、研究對象

回顧性分析珠海市人民醫院2015年1月至2020年12月收治的164例行PCN解除梗阻繼發尿源性膿毒癥的患者的資料，將其分為死亡組與幸存組。根據國際公認的第3版膿毒癥和膿毒癥休克的定義，將尿源性膿毒血癥定義為尿路感染和序貫器官衰竭估計評分（SOFA）≥2。本研究獲得珠海市人民醫院醫學倫理委員會的批準（LW-2020-15）。

二、研究方法

收集患者人口學資料、臨床數據，包括患者在入院時、尿源性膿毒血癥起病時、送介入室前、送回普通病房或ICU后的快速SOFA（qSOFA）和生命體征等數據，行PCN當日及術后第2日的SOFA，腎積水、結石、糖尿病、最高體溫、體溫超過38℃的總時間、Charlson合并癥指數等資料。收集實驗室數據，包括血常規、電解質、肝功能、腎功能、尿常規、尿/血培養、心肌酶、凝血試驗、CRP和降鈣素原（PCT）。如果診斷24 h內給予的抗生素包含至少1種體外實驗敏感的抗生素[根據臨床與實驗室標準學會（CLSI）指南]，則判定初始經驗性抗生素是“適當的”，否則判定為“不適當的”。診斷后24 h內給予的初始經驗性抗生素是否包括碳青霉烯類也予以記錄。分析入院到出院后30 d內的死亡危險因素。

三、統計學處理

采用SPSS 19.0進行檢驗。計量資料先用Kolmogorov-Smirnov檢驗做正態性統計分析，符合正態分布者以表示，組間比較采用獨立t檢驗;不符合正態分布的計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。采用Fisher確切概率法、χ2檢驗分析無序分類變量。采用Mann-Whitney U檢驗對有序分類變量進行分析。將單因素分析中P < 0.05的變量納入多因素二元Logistic回歸， 采用向前偏似然估計法計算影響病死率的獨立危險因素。P < 0.05為差異有統計學意義。

結果

一、死亡組與幸存組尿源性膿毒血癥患者的基本資料及臨床數據比較

164例患者中11例（6.5%）在住院期間或出院后30 d內死亡。死亡組與幸存組患者腎積水面積、ICU住院日數比較差異有統計學意義（P均 < 0.05）

二、死亡組與幸存組尿源性膿毒血癥患者的實驗室數據比較

死亡組與幸存組患者的淋巴細胞、堿性磷酸酶、直接膽紅素、總膽紅素和血漿滲透壓比較差異均有統計學意義（P均 < 0.05）

三、死亡組與幸存組尿源性膿毒血癥患者的生命體征及SOFA比較

死亡組與幸存組患者行PCN后呼吸頻率、行PCN后的qSOFA、PCN前后呼吸頻率變化、PCN前后神志變化、PCN前后qSOFA變化比較差異均有統計學意義（P均 < 0.05），見表3。2組行PCN當日的SOFA、PCN術后第2日的SOFA及PCN術后2 d SOFA的變化值比較差異均有統計學意義（P均 < 0.05）。

四、多因素Logistic回歸分析獨立死亡危險因素

單因素回歸分析中有統計學意義的危險因素包括：ICU住院時間、淋巴細胞數、總膽紅素、直接膽紅素、堿性磷酸酶、血漿滲透壓、PCN當日的SOFA、PCN術后第2日的SOFA、行PCN后呼吸頻率、行PCN后的qSOFA、PCN前后呼吸頻率變化、PCN前后神志變化和PCN前后qSOFA變化。將這些因素納入多因素二元Logistic回歸，結果顯示，PCN術后第2日的SOFA與入院到出院后30 d內的病死率相關（P = 0.001），是獨立的死亡危險因素。

討論

輸尿管梗阻常常導致腎積水及泌尿系統感染，如長期不解除梗阻，腎盂壓力高，病原體可逆向進入腎組織及血液，導致膿毒血癥?？焖俸图皶r地治療尿源性膿毒血癥包括給予足夠的晶體和廣譜抗生素，嚴重的病例需要及時解除尿路梗阻，出現膿毒性休克時使用升壓藥物也很重要。解除梗阻的常用方式為PCN或輸尿管鏡下內支架置入術[3]。PCN治療繼發的尿源性膿毒血癥患者的死亡危險因素的研究尚無報道，本研究是首項相關研究。

以前的研究顯示尿源性膿毒血癥的病死率為1.7% ～ 8%[2， 7]。Qiang等[7]報告，膿毒血癥類型和SOFA與患者生存相關。本研究顯示，PCN術后第2日的SOFA與PCN治療的輸尿管繼發尿源性膿毒血癥患者入院到出院后30 d內的病死率相關，這提示及早行PCN引流梗阻所致的器官功能障礙、降低SOFA可提高患者生存率。Lee等[11]認為，X線定位介入PCN引流時，應采取2種方法來避免高腎內壓和病原體回流到血液，首先，在注射造影劑之前，應先吸出尿液。其次，為了明確導管定位，在操作結束時應避免做腎造影。我院介入放射科醫師在PCN結束時對所有患者進行了腎造影，容易導致腎盂壓力升高，細菌及毒素進入血液，死亡組PCN術后生命體征明顯改變、qSOFA升高，Seymour等[18]認為qSOFA與病死率密切相關，介入放射科醫師的這種操作不當或是本組患者病死率偏高的原因之一。

Baek等[19]發現感染性急性腎損傷患者內源性堿性磷酸酶活性顯著升高。Cheung等[20]報道血堿性磷酸酶和CRP水平顯著相關。Hwang等[21]得出結論，血清堿性磷酸酶水平較高的腹膜透析患者感染相關死亡和感染相關住院的風險更高。這些研究表明，堿性磷酸酶可能是較好的感染標志物，這與我們的研究相似。死亡組血漿滲透壓升高可能是由于鈉、鉀、葡萄糖和尿素氮4種電解質濃度不顯著升高的累積作用所致，在病理生理方面，死亡組血漿滲透壓較高，可能是由于更嚴重的感染導致更嚴重的滲出。

本研究存在一定局限性，首先，樣本量較小，這可能使單變量分析中有統計學差異的數據在多因素回歸分析中被篩出。其次，本研究是單中心研究，難以防止偏差。此外，回顧性研究所固有的局限不能被忽略，例如因實驗數據不完整使納入尿源性膿毒血癥患者不全。綜上所述，進一步開展更大規模的多中心隨機對照研究以深入探討PCN治療輸尿管梗阻繼發的尿源性膿毒血癥患者死亡危險因素十分必要。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2021-02-26）

（本文編輯：洪悅民）