矯形器在兒童手燒傷瘢痕畸形植皮修復術后手功能康復中的應用效果研究

王旭 夏斯曼 鄒仕波 崔正軍

[摘要]目的：探討兒童手燒傷瘢痕畸形植皮修復術后矯形器聯合綜合康復手段在兒童手功能康復中的應用效果。方法：選擇2016年5月-2019年3月筆者科室收治的符合納入標準的患兒60例，分為實驗組（n=30）和對照組（n=30）。對照組采用綜合康復手段（運動療法聯合壓力治療），在康復治療師指導下進行手功能康復訓練，佩戴量身定制壓力手套。實驗組在對照組基礎上進行矯形器佩戴。在治療前、治療后3個月，兩組分別采用溫哥華瘢痕評分量表、手指總關節活動度、Jebsen手功能測試、Barthel指數對患兒的瘢痕、運動功能、手功能及日常生活活動能力進行評價。結果：治療后，實驗組在瘢痕情況、運動功能、手功能及日常生活活動能力方面改善情況均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：矯形器聯合綜合康復手段在兒童手燒傷瘢痕畸形植皮修復術后能夠改善運動功能、手功能，提高日常生活活動能力。

[關鍵詞]瘢痕畸形;燒傷;兒童;手功能;壓力治療;矯形器

[中圖分類號]R619+.6? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）05-0041-04

Application Effect of Orthosis in Hand Function Rehabilitation after Skin Grafting Repair of Hand Burn Scar Deformity in Children

WANG Xu，XIA Si-man，ZOU Shi-bo，CUI Zheng-jun

（Department of Burn and Reconstruction Surgery，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450000，Henan，China）

Abstract： Objective? To investigate the application effect of orthosis combined with comprehensive rehabilitation in the rehabilitation of children's hand function. Methods? 60 cases of children admitted to our department from May 2016 to March 2019 who met the inclusion criteria were selected and divided into the experimental group （n=30） and the control group （n=30）.The control group was treated with comprehensive rehabilitation （physical therapy and pressure therapy）， hand function rehabilitation training was conducted under the guidance of rehabilitation therapists， and wore pressure gloves. The experimental group wore orthoses on the basis of the control group. Before and three months after treatment， the two groups used the Vancouver scar score scale， total finger motion， Jebsen hand function test and Barthel index to evaluate the scar， motor function， hand function and daily living ability of the children. Results? After treatment， the scar condition， motor function， hand function and activities of daily living in the experimental group were better than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion? Orthosis combined with comprehensive rehabilitation can improve the motor function， hand function and activities of daily living in children with hand burn scar deformity after skin grafting..

Key words： scar deformity; burn; children; hand function; stress therapy; orthosis

燒傷是造成兒童意外傷害的主要原因之一，每年燒傷兒童約為300～500萬。手為暴露部位，在遇到火焰燃燒時，致傷幾率較高[1]。深度手部燒傷可導致手攣縮畸形，喪失功能，影響兒童生長發育，造成兒童身心功能障礙。燒傷治療采用多學科協作的工作模式，康復醫學是燒傷后期功能恢復階段重要的一環，多項研究表明早期綜合康復手段能促進燒傷后功能恢復，提高患者日常生活活動能力[2-3]。兒童由于其處于生長發育階段，生長速度快，自身調節能力較差，與成人相比燒傷后瘢痕增生速度快，周期長。燒傷后兒童康復的管理措施也要與成人有所區別[4]。國內關于兒童燒傷后矯形器佩戴效果的相關隨機對照試驗研究較少，且樣本量小。本文采用隨機對照試驗，觀察矯形器在兒童手燒傷瘢痕畸形植皮修復術后手功能康復中的應用效果，為臨床燒傷康復工作提供思路。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2016年5月-2019年3月收治于鄭州大學第一附屬醫院燒傷與修復重建外科的手燒傷瘢痕畸形植皮修復患兒為研究對象，試驗符合人體試驗倫理學標準，并由兒童監護人或直系家屬簽署知情同意書。納入標準：①年齡2～14歲;②單手燒傷，深Ⅱ度或Ⅲ度燒傷，燒傷總面積（Total body surface area，TBSA）為0.5%～2.5%;③瘢痕畸形經過自體皮移植術成功后，臨床確診為可進行康復介入階段。排除標準：①具有上肢肌腱、神經、肌肉、骨骼損傷;②參與該實驗過程中采取實驗外的其他治療手段;③具有嚴重認知障礙等疾病不能配合完成治療。共納入符合納入排除標準患兒60例。其中男性34例，女26例;燒傷原因：熱液燙傷43例，火燒傷14例，電燒傷3例;無肌腱，骨骼等損傷;開始治療時間（15±6）d。根據隨機抽簽原則，將其分為實驗組和對照組，每組各30例。兩組患兒臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）

1.2 方法

1.2.1 治療方法：兩組患兒均采用統一自體皮移植術，并根據實際情況不同，采取瘢痕切除、松解、全厚植皮等手術治療方案，術后實行不同的康復治療方案。

1.2.2 對照組：采用運動療法聯合壓力治療。具體方案如下：①運動療法：術后早期根據創面愈合情況，關節活動受限情況，在康復治療師指導下早期給予被動活動及主動活動，被動活動包括指間關節屈曲伸展訓練，指間關節松動，瘢痕牽伸，拇指外展，內收，對指，腕關節掌屈、背伸;主動運動指利用游戲和玩具，引導兒童使用患手進行上述運動。運動療法每日2次，每次30min;②壓力治療：根據兒童手型大小，量身定制壓力手套，除每天梳洗外，均佩戴該手套，每日佩戴時間約為18～20h，壓力約為1.33～3.33kPa，佩戴直至瘢痕成熟。定期來院復查，由治療師判斷壓力手套壓力是否合適，是否需要重新更換手套，以保證合適壓力，保障治療效果。為防止指蹼粘連，可在指蹼間使用壓力墊。

1.2.3 實驗組：在對照組基礎上增加矯形器。運動療法與壓力治療同上。矯形器治療：選用低溫熱塑醫用板材，治療師根據患兒不同受傷部位（手掌、手背、全手），在受傷不同時期，量身制作符合患兒病情需求的靜態/動態（屈曲/伸展）矯形器。如手掌燒傷，早期夜間制作掌指關節、指間關節均伸展、外展的靜態矯形器?；純号宕鞒C形器的同時應穿戴完好壓力手套。佩戴過程中，注意觀察皮膚情況，預防皮膚破潰。

1.3 觀察指標及評定標準：于治療前，治療3個月后對患兒瘢痕增生情況，手關節活動度，手功能，日常生活活動能力進行評估。

1.3.1 瘢痕評估：采用溫哥華瘢痕評估量表評估瘢痕情況。具體做法：由同一名經過培訓已熟練掌握溫哥華瘢痕評估量表的醫生采用該量表評估患兒瘢痕顏色、厚度、血管分布和柔軟度，分值為0～15分，0分表示正常皮膚，15分表示瘢痕最嚴重，外觀最差[5]。

1.3.2 運動功能評估：采用手指關節總活動度（Total angle of motion，TAM）評估手指關節活動情況。具體做法：由同一名經驗豐富的康復治療師采用量角器測量兩組患兒患手的掌指關節、近端指間關節、遠端指間關節屈伸關節活動度。其總關節活動度（TAM）=各關節屈曲活動度之和-各關節伸直受限度之和。按照其活動范圍將其分為優：活動范圍正常;良：TAM大于或等于健側的75%且小于100%;中：TAM大于或等于健側的50%且小于75%;差：TAM小于健側的50%[6]。

1.3.3 手功能評估：采用Jebsen手功能測試評估患兒手功能。具體做法：由同一名康復治療師測量患兒完成7項評測內容（寫字、翻卡片、拾起小物品放入容器中、模仿進食、堆放棋子、移動大而輕的物品和移動大而重的物品）所需時間，由于部分參與者年齡較小尚未達到寫字水平，故該實驗僅統計后6項所需時間[7-8]。

1.3.4 日常生活活動能力評估：采用改良Barthel指數評估患兒日常生活活動能力。該量表包括進食、洗澡、大小便等10項，因該實驗受試者年齡較小，生活自理能力發育水平參差不齊，本實驗僅統計進食和修飾2項完成情況，總分15分[8]。

1.3.5 治療過程中不良反應事件：記錄治療過程中出現腫脹、水皰、濕疹、皮膚破損等不良反應的現象，治療期間嚴密監測患兒情況，若出現上述事件，及時就診給予積極對癥治療。

1.4 統計學分析：采用SPSS 17.0統計軟件進行處理，計量資料以（x?±s）表示，行t檢驗;計數資料以百分比表示，采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 兩組治療前后瘢痕情況比較：實驗組溫哥華瘢痕量表治療前評分為（12.4±1.5）分，3個月后為（6.9±2.4）分，改善分值（5.8±1.6）分。對照組治療前評分為（12.0±1.2）分，3個月后為（8.9±1.6）分，改善分值（3.2±1.2）分。兩組改善值比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組治療后運動功能比較：按照TAM活動能力劃分，治療后，實驗組關節活動度優良率為76.7%高于對照組的36.7%，差異有統計學意義（P=0.006）。

2.3 兩組治療前后手功能比較：實驗組治療前完成Jebsen功能測試所需時間為（9.1±1.7）min，治療后為（6.1±1.3）min，改善時間為（2.9±2.3）min。對照組治療前完成Jebsen功能測試所需時間平均值為（8.8±1.5）min，治療后為（6.9±1.2）min，改善時間為（1.9±1.3）min。兩組改善時間比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.4 兩組治療前后日常生活活動能力比較：實驗組治療前2項Barthel指數評分為（7.8±1.3）分，治療后為（10.6±1.4）分，改善分值為（2.8±1.5）分。對照組治療前2項Barthel指數評分為（7.9±1.2）分，治療后為（9.1±1.1）分，改善分值為（1.2±1.0）分。兩組改善分值比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.5 兩組不良反應情況比較：兩組治療早期均有患兒出現腫脹、水皰、濕疹、皮膚破損等現象，采取對癥治療后均改善，不影響后續治療。

3? 典型病例

患兒，女，2歲，以“右手燒傷后瘢痕攣縮畸形伴功能障礙3月余”為代主訴入筆者科室治療。給予“右手瘢痕攣縮切除松解植皮術”，術后20d創面完全愈合后在運動及壓力治療的基礎上，給予矯形器治療，術后持續跟蹤隨訪。

4? 討論

兒童燒傷會帶來嚴重的心理和身體的雙重創傷，尤其是手燒傷后的瘢痕攣縮畸形較為常見，嚴重影響患兒日常生活活動能力，降低生活質量。同時手部解剖結構精細，后期功能恢復較其他部位所需時間更長，更需要早期康復介入。但相比成人而言，兒童的康復治療過程路長且艱，原因如下：①兒童燒傷與成人相比對疼痛耐受度較低，前期創面治療帶來的疼痛原因，使得兒童對后期康復治療產生恐懼，抗瘢痕治療的依從性較差;②兒童處于生長發育過程中，認知水平較低，一側手部燒傷后出于保護意識會拒絕使用患手，使得燒傷側手的功能運動減少;③患兒家屬受教育程度參差不齊，對后期瘢痕危害以及防治措施意識淺薄，會造成患兒燒傷皮膚瘙癢抓傷、濕疹、反復破潰、瘢痕增生、關節攣縮畸形、發育障礙等[1]。而壓力衣和矯形器等通過被動、無痛的治療正在被患兒及其家屬所采納。

本實驗采用隨機對照方法分析兩組治療前和治療后3個月患兒瘢痕情況、運動功能、手功能、日常生活活動能力，結果顯示兩組各項均有改善，實驗組改善情況優于對照組。與國內學者劉銳等[9]實驗結果一致，即運動療法能夠改善瘢痕增生程度，促進運動功能恢復。運動療法作用原理可能是通過早期主被動運動，提高中樞神經的興奮性，增加全身及局部血流，加強機體新陳代謝速率，瘢痕軟化，有效防止后期瘢痕攣縮及畸形的發生。此外早期運動療法介入能有效改善兒童手指關節活動度，關節僵硬，改善手功能，提高日常生活活動能力[10]。

兩組均采用壓力治療，壓力治療是目前經循證醫學證實的預防和治療增生性瘢痕最為肯定的非手術方法之一，早期持續使用壓力治療能夠減輕瘢痕形成，促進瘢痕成熟[11-12]。Weinstock-Zlotnick等[13]實驗結果也表明壓力手套的使用可以使燒傷患者在進行功能性任務時完成的更好，這與本實驗結果也一致，即兩組患兒手功能都得以改善。實驗組患兒功能改變優于對照組，可能與矯形器使用相關。矯形器是目前較為有效預防和治療關節攣縮的康復手段之一。相較于成人來說兒童的主動性較差，難以主動維持抗攣縮體位，矯形器能夠牽伸瘢痕，重塑瘢痕組織，維持解剖輪廓。實驗組瘢痕情況優于對照組可能與矯形器作用于壓力手套外對瘢痕部位再次進行持續壓迫相關，可達到預防和治療瘢痕增生的目的[14]。

早期治療過程中會出現腫脹、水皰、濕疹、皮膚破損等不良反應?？赡芘c早期手部血液循環較差時，運動治療后易出現手及腕關節的腫脹，加之兒童燒傷后皮膚較為嬌嫩，穿戴壓力手套或矯形器時易摩擦出現水皰，同時會加劇運動治療時的腫脹。壓力手套內部的壓力墊，透氣性較差，若清潔措施做不到位，兒童容易出現濕疹。這些情況都會導致燒傷瘢痕的不良反應出現。此時應在運動后立即冰敷，避免下垂;同時停止穿戴壓力手套和壓力墊，停止佩戴矯形器，及時就診。穿戴靜態矯形器固定時間不宜過長，會影響兒童手運動功能恢復，且在穿戴1～2h后查看是否有壓力性破潰?；純杭覍僭谥委熯^程中應注意觀察患兒手部情況，醫師做好相應宣教，出現上述情況及時對癥處理，以免延誤治療。

目前尚無手段可以根本解決燒傷后瘢痕問題，主張多種手段聯合治療[4]。綜上所述，矯形器聯合其他康復手段可以應用于兒童手燒傷瘢痕畸形植皮修復中，能夠促進瘢痕成熟，改善運動功能、手功能，提高日常生活活動能力。

[參考文獻]

[1]付晉鳳，張夢思.兒童燒傷治療及瘢痕防治策略的探討[J].中華損傷與修復雜志（電子版），2018，13（4）：241-246.

[2]郭振榮，李峰，屠海霞，等.我國燒傷康復療法的建立發展與成效[J].中華燒傷雜志，2018，34（12）：835-839.

[3]中華醫學會燒傷外科學分會.中國醫師協會燒傷科醫師分會.燒傷康復治療指南（2013版）[J].中華燒傷雜志，2013，29（6）：497-504.

[4]齊鴻燕.兒童瘢痕的管理策略[J].中華燒傷雜志，2019，35（10）：?712-714.

[5]Sun J，Mu D，Liu C，et al.The comparison of scars in breast implantation surgery with inframammary fold incision versus axillary incision： a prospective cohort study in Chinese patients[J].Aesthetic Plast Surg，2019，43（2）：328-335.

[6]李姣姣.早期綜合護理干預對減輕手部深度燒傷患者嚴重疤痕程度的影響研究[J].實用臨床護理學電子雜志，2019，4（39）：13，15.

[7]楊延輝，張潔，董媛媛，等.重復經顱磁刺激聯合鏡像療法對腦卒中上肢和手康復的個案報道[J].中國康復理論與實踐，2019，25（5）：590-592.

[8]雷芳，唐有玲，陳佩，等.運動療法聯合自制簡易矯形器治療兒童手部燒傷瘢痕攣縮的療效觀察[J].中華燒傷雜志，2014，30（6）：477-481.

[9]劉銳，金明珠，曹衛紅，等.運動康復療法在96例燒燙傷患兒康復中的應用[J].感染、炎癥、修復，2014，15（4）：217-220，224.

[10]張倩，孫杰，欒玉民.綜合康復治療手背深度燒傷中厚皮移植術后的療效[J].中國康復，2012，27（5）：340-341.

[11]Li P，Li-Tsang CWP，Deng X，et al.The recovery of post-burn hypertrophic scar in a monitored pressure therapy intervention programme and the timing of intervention[J].Burns，2018，44（6）：1451-1467.

[12]田凌云，李映蘭，吳英，等.壓力療法治療增生性瘢痕患者有效性的薈萃分析[J].中華燒傷雜志，2019，35（9）：668-675.

[13]Weinstock-Zlotnick G，Torres-Gray D，Segal R.Effect of pressure garment work gloves on hand function in patients with hand burns： a pilot study[J].J Hand Ther，2004，17（3）：368-376.

[14]潘南芳，卓金，王欣.序貫壓力聯合自制簡易矯形器在兒童手部燒傷瘢痕攣縮康復期的應用[J].臨床和實驗醫學雜志，2016，15（6）：587-590.

[收稿日期]2020-10-14

本文引用格式：王旭，夏斯曼，鄒仕波，等.矯形器在兒童手燒傷瘢痕畸形植皮修復術后手功能康復中的應用效果研究[J].中國美容醫學，2021，30（5）：41-44.