中醫皮部療法輔助治療高血壓的Meta分析

陳晶晶，馬曉昌

高血壓是以體循環動脈壓升高為主要特征的慢性疾病，是引起心腦血管疾病的重要危險因素。據報道，2012年—2015年我國18歲及以上居民高血壓患病標化率為23.2%，據此估算我國約有3億高血壓病人，但高血壓控制率僅為16.8%，處于較低水平[1]。臨床研究表明中醫皮部療法輔助治療高血壓有獨特療效優勢，但現有臨床研究多為小樣本研究，缺乏大樣本、高質量臨床研究。本研究系統評價了中醫皮部療法輔助治療高血壓的有效性，以期為臨床應用提供循證學依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究對象：所有納入病人均符合《中國高血壓防治指南2018》[2]診斷標準，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)和/或舒張壓≥90 mmHg。病人性別、年齡、病程等無限制，組間均衡性較好，具有可比性。②干預措施：對照組使用常規降壓西藥，藥物種類不限(包括血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑和利尿劑等)；試驗組在對照組基礎上聯合中醫皮部療法治療。為盡可能保證數據分析的穩定性，試驗組和對照組樣本量均≥30例，療程≥10 d。③研究類型：隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)，不論是否采用盲法，語種不限。④結局指標：包括降壓療效、治療后收縮壓數值、治療后舒張壓數值。降壓療效參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]制定，顯效： 治療后舒張壓下降10 mmHg以上，并降至正常；舒張壓雖未降至正常，但已下降20 mmHg或以上。有效：舒張壓下降雖未達到10 mmHg，但屬于正常范圍；舒張壓下降10～19 mmHg，但未達到正常范圍；收縮壓較治療前下降30 mmHg以上。需具備其中1項。無效： 治療后血壓下降未達到以上標準。

1.1.2 排除標準 ①會議論文、綜述、非RCT文獻；②動物研究、機制研究文獻；③個案報道和個人經驗報道；④干預措施為多種中醫皮部療法聯用的研究；⑤數據資料不全的研究；⑥重復發表的文獻。

1.2 文獻檢索 計算機檢索中國期刊全文數據庫(CNKI)、中文科技期刊全文數據庫(VIP)、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、Cochrane Library和PubMed數據庫，檢索起止時間為建庫至2019年12月1日。中文檢索詞包括高血壓、針刺、艾灸、穴位貼敷、耳穴壓豆、中醫、隨機等；英文檢索詞包括“hypertension”“acupuncture”“moxibustion”“auricular points plaster therapy”“acupoint sticking”“traditional Chinese medicine”“randomized controlled trial”等。

1.3 文獻篩選與資料提取 篩選文獻后進行資料提取，由NoteExpress查找重復文獻，再進行手工查重；根據納入與排除標準，納入符合標準的文獻，然后提取相關資料，包括病人性別、年齡、干預措施和結局指標等。

1.4 偏倚風險評價 由研究者按照Cochrane系統評價手冊推薦的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險，包括：①隨機方法；②受試者盲法；③分配隱藏；④報告偏倚；⑤數據完整性；⑥結果評價盲法；⑦其他偏倚。

1.5 統計學處理 采用RevMan5.3軟件進行數據分析處理。定量資料以均方差(mean difference，MD)為效應指標，定性資料采用危險比(relative risk，RR)或比值比(odds ratio，OR)為效應指標，兩者均以效應值及95%置信區間(confidence intervals，CI)表示。納入研究的異質性采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.1，同時結合I2評估異質性大小，當I2≤50%或P≥0.1，采用固定效應模型進行分析；當I2>50%或P<0.1時，即存在明顯的統計學異質性，則采用隨機效應模型進行分析。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索得到相關文獻4 131篇，嚴格按照納入與排除標準進行篩選，最終納入15篇[4-18]文獻，均為中文文獻。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究基本特征 本研究共納入15項[4-18]研究，總計1 241例病人，其中試驗組623例，對照組618例。共涉及4種皮部療法：針刺、中藥足浴、穴位貼敷、耳穴壓豆。詳見表1。

表1 納入研究基本特征

2.3 方法學質量評價 本研究納入的15項[4-18]研究均提及隨機分組，有8項[5，7，10-13，15-16]研究使用隨機數字表法進行分組，余研究未說明隨機方法；有2項[11，13]研究說明脫落情況；所有研究均未說明是否采用分配隱藏和盲法；所有研究均未提及結果評價盲法，但由于結果評價使用了客觀指標，故評為低風險；報告偏倚和其他偏倚來源均不清楚。詳見圖2。

圖2 納入研究偏倚風險評價圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 降壓療效比較

2.4.1.1 Meta分析 納入文獻中共有8項[5，8-11，13-14，18]研究報道了降壓療效，總計725例病人，其中試驗組365例，對照組360例。各項研究間未見明顯異質性(P=0.58，I2=0%)，故采用固定效應模型進行數據合并；Meta分析結果顯示組間降壓療效差異具有統計學意義[OR=2.97，95%CI(1.92，4.62)，P<0.000 01]，提示試驗組降壓療效優于對照組。詳見圖3。

圖3 兩組降壓療效比較的森林圖

2.4.1.2 敏感性分析 對納入的8項研究逐一刪除后再進行Meta分析，結果與之前的Meta分析結果無明顯差別，提示此Meta分析結果可信度較高。

2.4.2 治療后收縮壓比較

2.4.2.1 Meta分析 共有15項[4-18]研究報道了治療后收縮壓值，總計1 241例病人。各項研究間存在輕度異質性(P=0.07，I2=37%)，故采用固定效應模型進行數據合并，結果顯示，組間收縮壓差異有統計學意義[MD=-8.32，95%CI(-9.16，-7.48)，P<0.000 01]，提示試驗組在降低收縮壓方面優于對照組。詳見圖4。

圖4 兩組治療后收縮壓值比較的森林圖

2.4.2.2 敏感性分析和異質性分析 對納入的15項[4-18]研究逐一刪除后再進行Meta分析，發現王愛方[15]的研究對異質性影響比較大，去除后進行異質性檢驗，結果示各項研究間無明顯異質性(P=0.41，I2=3%)，遂選用固定效應模型進行數據合并，組間差異有統計學意義[MD=-7.73，95%CI(-8.66，-6.81)，P<0.000 01]，提示試驗組在降低收縮壓方面優于對照組。詳見圖5。對王愛方[15]的研究進行分析，發現該研究納入的病人均為頑固性高血壓病人，提示高血壓類型可能是異質性來源。

圖5 兩組治療后收縮壓值比較的敏感性分析森林圖

2.4.3 治療后舒張壓比較

2.4.3.1 Meta分析 納入文獻中有15項[4-18]研究報道了治療后舒張壓值，共1 241例病人。各項研究間存在明顯異質性(P<0.000 01，I2=73%)，故采用隨機效應模型進行數據合并，結果顯示，組間舒張壓差異有統計學意義[MD=-3.80，95%CI(-5.14，-2.47)，P<0.000 01]，提示試驗組在降低舒張壓方面優于對照組。由于納入研究間存在較大異質性，故按照干預措施的不同進行亞組分析，結果顯示：在降低高血壓病人舒張壓方面，①尚沒有足夠證據證明針刺聯合常規降壓西藥優于對照組[MD=-1.71，95%CI(-4.67，1.24)，P=0.26]；②中藥足浴聯合常規降壓西藥優于對照組[MD=-6.51，95%CI(-7.75，-5.28)，P<0.000 01]；③耳穴壓豆聯合常規降壓西藥優于對照組[MD=-4.22，95%CI(-5.97，-2.46)，P<0.000 01]；④尚沒有足夠證據表明穴位貼敷聯合常規降壓西藥優于對照組[MD=-1.39，95%CI(-3.63，0.85)，P=0.23]。詳見圖6。

圖6 各亞組與對照組治療后舒張壓值比較的森林圖

2.4.3.2 敏感性分析和異質性分析 對各亞組分別進行敏感性分析，結果顯示：針刺聯合常規降壓西藥與對照組研究，胡麗華等[4]研究對異質性影響較大，去除后進行異質性檢驗，結果顯示各項研究間無明顯異質性(I2=0%，P=0.54)，遂選用固定效應模型進行數據合并，組間舒張壓差異無統計學意義[MD=-0.16，95%CI(-2.50，2.19)，P=0.89]，提示在降低舒張壓方面，尚沒有足夠證據表明針刺聯合常規降壓西藥療效優于對照組。詳見圖7。結合納入研究，對胡麗華等[4]研究研究進行分析，發現該研究納入的病人治療前舒張壓是3項研究中舒張壓最低的一項[胡麗華等[4]研究：試驗組(82.8±6.8)mmHg，對照組(81.6±7.2)mmHg；黃凡等[5]研究：試驗組(94.06±9.03)mmHg，對照組(91.86±10.89)mmHg；賈雪梅等[6]研究：試驗組(88.70±11.42)mmHg，對照組(87.86±10.73)mmHg]，提示治療前舒張壓水平可能是造成異質性的原因。

圖7 針刺聯合常規降壓西藥與對照組治療后舒張壓值敏感性分析森林圖

對耳穴壓豆聯合常規降壓西藥與對照組進行敏感性分析，發現皇甫海全等[14]研究對異質性的影響比較大，去掉該項研究后進行異質性檢驗，結果顯示研究間異質性變小(I2=44%，P=0.13)，遂選用固定效應模型進行數據合并，結果顯示組間差異有統計學意義[MD=-4.21，95%CI(-5.18，-3.24)，P<0.000 01]。表明在降低高血壓病人舒張壓方面，耳穴壓豆聯合常規降壓西藥療效優于對照組。詳見圖8。結合該組納入的研究，發現皇甫海全等[14]研究納入病人的平均年齡較大，提示病人年齡可能是造成異質性的原因。對中藥足浴聯合常規降壓西藥與對照組、穴位貼敷聯合常規降壓西藥與對照組進行敏感性分析，結果并未發生大幅變化。

圖8 耳穴壓豆聯合常規降壓西藥與對照組治療后舒張壓值的敏感性分析森林圖

2.5 發表偏倚 對各項研究指標中涉及治療后收縮壓值和治療后舒張壓值的文獻分別進行漏斗圖分析，結果顯示納入研究未完全對稱分布于中線兩側，提示可能存在一定程度的發表偏倚。詳見圖9、圖10。

圖9 治療后收縮壓值發表偏倚的漏斗圖

圖10 治療后舒張壓值發表偏倚的漏斗圖

2.6 不良反應 納入的15項研究中，有4項[7-8，10，12]研究報道了不良反應，1項[12]報道了試驗組有2例病人出現貼敷部位皮膚瘙癢情況，間斷一次貼敷后恢復正常，未影響試驗；余3項[7-8，10]研究報道兩組病人均未發生不良反應。其余文獻未報道不良反應發生情況。

3 討 論

《素問·皮部論》曰：“凡十二經絡脈者，皮之部也”“皮者，脈之部也。邪氣客于皮，則腠理開，開則邪氣客于絡脈；絡脈滿則注于經脈；經脈滿則入舍于腑臟。”皮部是十二經脈機能活動反映于體表的部位，也是絡脈之氣散布之所在，乃衛外之屏障，能抗御外邪入侵，同時也反映著臟腑、經絡的病變。《素問·陰陽應象大論篇》云：“善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈。”對皮部的治療可通過經絡系統內傳而起到調節機體功能和治療疾病的作用。臨床常用的針灸、穴位貼敷和中藥足浴等療法，皆是以皮部理論為指導。

高血壓是常見的慢性心血管系統疾病，嚴重威脅著人類的生命健康。藥物是當前治療高血壓的主要方式，但中醫皮部療法因其療效顯著、簡便易行、價格低廉、副作用小等特點，廣泛應用于臨床，可協同降壓西藥起到有效降壓、防止靶器官損害的作用。研究表明，針刺能調節高血壓病人血管緊張素轉換酶和內皮素的含量，修復受損的血管內皮細胞，改善高血壓的靶器官損傷，延緩動脈硬化進展[19]；中藥足浴能刺激足部反射區，擴張血管，促使藥物通過皮膚吸收，起到調節臟腑功能的作用，還能通過調節舒血管物質和縮血管物質的平衡降壓[20]。《靈樞·素問》云：“耳者，宗脈之所聚也。”《丹溪心法》言：“蓋十二經脈，上絡于耳。”耳與人體各臟腑經絡間密切相連，耳穴壓豆可通過刺激迷走神經來降低動脈血壓，同時減慢心率[21]。

本研究納入了15項臨床研究，共計1 241例病人，對其中涉及降壓療效、治療后收縮壓值、治療后舒張壓值進行了系統評價。Meta分析結果顯示：試驗組在降壓療效、降低收縮壓和舒張壓水平方面優于對照組。高血壓病人在使用降壓西藥的基礎上聯用中醫皮部療法，可進一步改善血壓水平，增強降壓療效。在安全性方面，有1篇[12]文獻報道了在穴位貼敷期間出現貼敷部位皮膚瘙癢的不良反應，但間斷一次貼敷后恢復正常，未影響試驗，說明可能與病人自身體質有關；有3篇[7-8，10]文獻報道未發生不良反應，提示中醫皮部療法的安全性較好。針對治療后收縮壓值和治療后舒張壓值的漏斗圖分析提示存在一定的發表偏倚，可能與納入文獻的證據級別不高等有關。

本研究也存在一定局限性：①納入文獻的證據質量級別不高，對分配隱藏和盲法的使用等方面未進行報道；②部分研究對不同證候病人采用了統一的干預措施進行治療，未辨證論治，影響了研究結果的可靠性；③因納入研究中僅4篇報道了不良反應且報道簡單，故本Meta分析未對中醫皮部療法聯合常規降壓西藥治療高血壓的不良反應發生率進行比較；④研究設計不夠完善，樣本量較小，隨訪時間長短不一。因此，有必要進行嚴格設計、大規模、隨機、雙盲RCT中醫皮部療法輔助治療高血壓研究，以期為臨床應用提供有力支持。