RDW對直接PCI急性下壁心肌梗死病人心肌灌注不良的預測價值

吳丹陽，范忠才 ，周裕凱

紅細胞體積分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)是一種可以直接反映機體外周血紅細胞異質性的參數。RDW表達血液中紅細胞體積大小的均勻程度，當血液中紅細胞體積大小均勻程度一致時，RDW就偏低，當血液中紅細胞體積大小均勻程度不一致時，RDW就偏高[1]。目前臨床上RDW普遍應用于各種貧血病的診斷和治療，同時，RDW也是預測急性冠狀動脈綜合征、心力衰竭、急性心肌梗死等嚴重心血管疾病的重要參數之一[2]。急性心肌梗死是由于冠狀動脈急性和/或持續性缺氧缺血引起的心肌壞死，治療急性心肌梗死的主要原則包括溶栓、抗休克、鎮痛、吸氧以及介入治療，據有關統計顯示，直接經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)治療可降低病死率至4%～6%[3]。直接PCI治療的作用機制是迅速、持續打開梗死血管，實現血管再通，在此過程中可通過心電圖ST段準確、快速、簡便地監測血管再灌注情況。據相關研究顯示，急診PCI治療后心電圖單導聯ST段回落率、左室射血分數以及梗死面積與急性心肌梗死預后密切相關[4]。因此，本研究分析264例接受直接PCI治療的急性下壁心肌梗死病人RDW對心肌灌注不良的預測價值。

1 資料與方法

1.1 觀察對象 選取德陽市人民醫院2015年6月—2019年12月264例接受直接PCI治療的急性下壁心肌梗死病人作為研究對象，其中男193例，女71例；年齡33～89(65.14±14.37)歲；下壁梗死105例，下壁合并后壁梗死72例，下壁合并右室梗死42例，下壁合并后壁及右壁梗死45例；右冠狀動脈(right coronary artery，RCA)202例，左回旋支(left circumflex，LCX)62例。納入標準：符合《2012年ST段抬高急性心肌梗死治療指南》[5]；首次發生急性ST段抬高型心肌梗死；發病12 h內接受急診PCI治療；急診PCI治療成功并于術后2 h內行心電圖檢查。排除標準：急診PCI治療前行溶栓處理；反復發生急性ST段抬高性心肌梗死；室性自主心律、左束支傳導阻滯、使用心室起搏器等影響心電圖ST段波動；具有嚴重的肝腎疾病、免疫系統疾病、甲狀腺功能異常、惡性腫瘤、器官移植、嚴重感染；急診PCI術前發現ST段抬高<2 mm者[6]。按照所有病人入院時RDW變異系數的高低分為RDW≤13.00%組(129例)和RDW>13.00%組(135例)。本研究已通過本院醫學倫理委員會批準，且所有受試者均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 取TP段作為等電位線，將QRS波結束點記為J點，并于其20 ms后處需要穩定的波群，分別記錄兩組病人入院時、急診PCI后2 h內的ST段高度，注意取入院時以及急診PCI后ST段抬高的最高高度，然后使用兩者差值的絕對值除以入院時ST段抬高的最高高度，乘以100%，即為單導聯ST段回落率。

急診PCI治療前給予兩組病人口服氯吡格雷片300 mg以及嚼服阿司匹林片300 mg，同時給予肝素處理；術中根據具體情況，給予替羅非班減輕血栓負荷，首次負荷量為10 μg/kg，3 min內緩慢靜脈推進，繼續持續予以0.15 μg/(kg·min)靜脈泵入，至PCI治療后36 h；術后給予兩組病人口服氯吡格雷片100 mg以及阿司匹林片100 mg，每日1次。

1.3 觀察指標 記錄兩組發病至球囊開通時間、左室射血分數、PCI治療后心肌梗死溶栓治療(thrombolysis myocardialinfarction，TIMI)血流3級比例、心血管事件發生率、平均紅細胞體積(mean corpuscular volume，MCV)、平均血紅蛋白濃度(mean hemoglobin concentration，MCHC)、血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)、中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio，NLR)等。其中行急診PCI治療后2 h內心電圖單導聯ST段回落率≤50%表示術后心肌灌注不良，單導聯ST段回落率>50%表示術后心肌灌注良好。單導聯ST段回落率計算方法：測量病人術前Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～V9、V3R～V5R導聯ST段抬高最大的導聯，單導聯ST段回落率=(術前抬高最大的導聯值-術后相應導聯ST段殘余抬高值)/術前抬高最大的導聯值×100%。心肌灌注程度評分是根據病人放射性稀疏或缺損程度進行評估，0分：正常；1分：輕度稀疏；2分：重度稀疏；3分：完全缺損。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組年齡、左室射血分數、單導聯ST段回落率、RDW、血紅蛋白、PDW、紅細胞計數、MCHC、白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、NLR比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組心肌灌注情況比較 RDW>13.00%組出現急診PCI術后灌注不良比例為60.00%，高于RDW≤13.00%組的31.01%(χ2=22.33，P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組心肌灌注情況比較 單位：例(%)

2.3 Logistic多因素回歸分析 以年齡、左室射血分數、RDW、血紅蛋白、PDW、紅細胞計數、MCHC、白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、NLR等單因素分析有統計學意義的變量為自變量，以單導聯ST段回落率為因變量。經Logistic回歸分析發現，年齡、左室射血分數、RDW、血紅蛋白、PDW、紅細胞計數、MCHC、白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、NLR均為急診PCI后心肌灌注不良事件發生的獨立危險因素；且入院時所有病人的RDW與急診PCI后心電圖單導聯ST段回落率呈負相關(r=-0.272，P<0.01)。詳見表3、表4。

表3 兩組Logistic多因素回歸分析

表4 RDW相關性分析

3 討 論

早期再灌注是治療急性心肌梗死的主要方法，其目的是迅速、持續恢復梗死血管的前向血流，實現血管再通，拯救瀕危的缺血心肌。目前臨床上普遍以快速恢復梗死血管TIMI 3級血流為實現再灌注的金標準。TIMI 3級梗死血管表明病人心外膜大血管梗死程度極其嚴重，即便梗死血管再通也仍有30%的心肌組織得不到有效的血流再灌注[7]。目前，臨床普遍認為實現心肌組織灌注重建是治療急性心肌梗死的最優選擇[8]。其中床旁心電圖監測單導聯ST段回落率是評估心肌再灌注的簡易方法，但目前臨床上對于心肌灌注不良的具體機制尚未明確，唯一可以確定的是其與氧化應激反應和炎癥有密切的聯系[9]。

RDW是一種檢測血清紅細胞的指標，是反映外周紅細胞體積異質性的指標，用紅細胞體積大小的變異系數表示，臨床普遍用于缺鐵性貧血的診斷和療效觀察、小細胞低色素型貧血的鑒別診斷以及貧血類型分類等，當外周紅細胞遭到破壞時或妊娠、營養不良(缺乏維生素B12、葉酸、鐵質等)、輸血時均可引起RDW上升，但本研究已經排除由于以上因素引起RDW升高的病人[10]。本研究發現，RDW升高標志著急性心肌梗死或心力衰竭病人病死率升高。據相關研究顯示，高水平RDW是引起急性心肌梗死或心力衰竭等不良心血管事件的獨立危險因素[11]。但是，目前關于RDW對接受急診PCI的急性心肌梗死病人心肌灌注不良情況判斷的研究文獻報道較少。氧化應激反應和炎癥是造成高水平RDW的重要原因，由此推測氧化應激反應、炎癥和ST段不能得到及時回降密切相關。據相關研究顯示，急性心肌梗死病人的心肌組織會產生大量中性粒細胞，并黏附、聚集、堵塞在毛細血管腔內，造成大量白細胞堵塞在微細血管內，同時中性粒細胞可誘導機體合成分泌大量的氧自由基、C-反應蛋白以及腫瘤壞死因子，促進脂質發生氧化反應，損傷血管內皮細胞，間接促進大量內皮細胞和白細胞黏附，進一步加重心肌組織缺血。同時，急性心肌梗死病人可產生大量的炎性因子，促進紅細胞生成素的合成，抑制造血干細胞的造血功能，減緩機體鐵質的代謝，降低紅細胞的生存時間，促進更多未成熟的紅細胞進入外周血，導致RDW上升[12-13]。

本研究采用單導聯ST段回落率簡便地評估心肌組織的再灌注情況，發現RDW>13.00%組病人急診PCI術后心電圖單導聯ST段回落率>50%的比率和左室射血分數低于RDW≤13.00%組；Logistic回歸分析結果顯示，年齡、左室射血分數、RDW、血紅蛋白、PDW、紅細胞計數、MCHC、白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、NLR均為急診PCI術后心肌灌注不良事件發生的獨立危險因素，且入院時所有病人的RDW與急診PCI術后心電圖單導聯ST段回落率呈負相關。據相關研究顯示，PCI術后ST段回降與PCI術后TIMI血流3級比例密切相關[14]，而本研究發現RDW≤13.00%組的PCI術后TIMI血流3級比例低于RDW>13.00%組，但差異無統計學意義。原因可能是由于本研究樣本數較少，且單純的急性下壁心肌梗死病例數較少，無法做出更具針對性的數據分析。單導聯ST段回落率是一種由人工手動測量的簡易方法，難免會出現因技術人員水平或者測量誤差而影響研究的準確性，若能結合B超、MRI等影像學，或許可以進一步提高對心肌灌注評估的準確率[15]。

綜上所述，對于急性下壁心肌梗死病人，其入院時RDW水平對接受直接PCI心肌灌注不良具有重要預測價值，當急性下壁心肌梗死病人入院時RDW水平升高時，其直接PCI治療后心肌灌注不良更嚴重。