益氣通脈寧心飲輔助治療急性冠脈綜合征介入術后心絞痛的療效觀察

杜國良，王澤榮，刁邵敏

急性冠脈綜合征(ACS)是心血管內科常見急癥類型之一，病人多因陣發性胸痛、胸悶癥狀就診，如未及時控制可在短時間內出現嚴重心律失常、心力衰竭，甚至猝死[1]。經皮冠狀動脈介入(PCI)術是目前臨床ACS首選治療方案，其能夠快速有效促進冠狀動脈血運改善或恢復，但大量臨床報道提示，介入手術過程中可能引起冠狀動脈內皮損傷，加重局部炎癥反應及內皮增生病變，導致術后再發心絞痛風險居高不下，嚴重威脅生命安全[2]。以往西醫治療介入術后心絞痛主要依賴對癥干預，但總體病情改善效果欠佳，再次介入手術實施風險居高不下[3]。近年來，中醫藥療法逐漸用于心內科急危重癥輔助治療，通過自身辨證施治、多靶點多環節作用等優勢與西醫聯合后可達到良好協同效應，在改善臨床癥狀和延緩病情進展方面已顯現出令人滿意的優勢[4]。本研究探討自擬益氣通脈寧心飲輔助西醫規范干預治療ACS介入術后心絞痛療效及對實驗室指標水平的影響，旨在為中醫藥療法推廣應用提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2016年1月—2018年12月收治的ACS介入術后心絞痛病人118例，隨機分為西醫組和中西醫結合組，每組59例。西醫組男38例，女21例；年齡(44.38±5.62)歲；距上次介入手術時間(6.27±1.42)個月；根據心絞痛病變嚴重程度劃分，Ⅰ級31例，Ⅱ級20例，Ⅲ級8例。中西醫結合組男36例，女23例；年齡(45.01±5.90)歲；距上次介入手術時間(6.19±1.37)個月；根據心絞痛病變嚴重程度劃分，Ⅰ級33例，Ⅱ級21例，Ⅲ級5例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。研究方案經本院倫理委員會批準，且病人及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 符合ACS診斷標準及介入手術指征[5]；術后12個月內出現心絞痛；符合中醫痰瘀互結證辨證標準[6]；年齡18～75歲。

1.2.2 排除標準 介入術后發生急性心肌梗死；重度心律失常；心肺功能嚴重障礙；全身嚴重感染難以控制；精神系統疾病；研究藥物過敏；臨床資料不全。

1.3 治療方法 西醫組采用西醫規范干預治療，包括：靜臥休息；積極控制內科基礎疾病；阿司匹林100 mg/d口服；氯吡格雷75 mg/d口服；阿托伐他汀20 mg/d口服；硝酸異山梨酯20 mg/d口服；美托洛爾50 mg/d口服。中西醫結合組則在此基礎上加用自擬益氣通脈寧心飲輔助治療，組方：丹參30 g，茯苓20 g，瓜蔞20 g，白術15 g，龍骨15 g，桂枝12 g，葛根12 g，半夏12 g，枳殼10 g，薤白10 g，人參10 g，郁金10 g，土鱉蟲10 g，甘草8 g。隨癥加減，每天1劑加水400 mL水煎2次，留汁200 mL，早晚溫服。兩組療程均為8周。

1.4 觀察指標 ①總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)檢測，采用貝克曼AU3000型全自動生化分析儀；②超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素-6(IL-6)檢測，采用ELISA法，試劑盒由羅氏診斷(中國)有限公司提供；③內皮素-1(ET-1)、血管性血友病因子(vWF)水平檢測，采用免疫比濁法，試劑盒由廣州艾迪康生物技術有限公司提供；④分化簇62p(cluster of differentiated，CD62p)及血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(platelet membrane glycoprotein ⅡB/Ⅲa，GPⅡb/Ⅲa)受體復合物水平檢測，采用BD FACSCalibur型全自動流式細胞儀。

1.5 療效判定標準

1.5.1 心絞痛療效[7]顯效：心絞痛癥狀消失；有效：心絞痛癥狀減輕但未消失；無效：心絞痛癥狀未減輕甚至加重。

1.5.2 中醫證候療效[6]顯效：中醫證候積分減分率>70%；有效：中醫證候積分減分率為50%～70%；無效：中醫證候積分減分率<50%。

1.5.3 心電圖療效[7]顯效：心電圖恢復正常；有效：ST段下降提升>0.05 mV但未復常，主要導聯倒置T波變淺>25%或轉為直立T波，同時房室或室內傳導阻滯改善；無效：未達上述標準。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 中西醫結合組心絞痛、中醫證候及心電圖總有效率均高于西醫組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后血脂指標水平比較 中西醫結合組治療后8周TC、TG及LDL-C水平均低于西醫組及本組治療前(P<0.05)；中西醫結合組治療后HDL-C水平高于西醫組及本組治療前(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后血脂指標水平比較 (±s) 單位：mmol/L

2.3 兩組治療前后炎性相關因子水平比較 中西醫結合組治療后hs-CRP和IL-6水平均低于西醫組及本組治療前(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后炎性相關因子水平比較 (±s)

2.4 兩組治療前后ET-1、vWF、CD62p及GPⅡb/Ⅲa受體復合物水平比較 中西醫結合組治療后ET-1、vWF、CD62p及GPⅡb/Ⅲa受體復合物水平均低于西醫組及本組治療前(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組ET-1、vWF、CD62p及GPⅡb/Ⅲa受體復合物水平比較 (±s)

3 討 論

國內外回顧性報道證實，ACS病人行介入術后心絞痛癥狀出現比例可達30%以上，而10%～15%病人癥狀嚴重，需行再次手術治療[8]。介入術治療過程中醫源性損傷所引起血栓形成、冠狀動脈痙攣、支架再狹窄及神經內分泌調節紊亂均可能導致心絞痛癥狀發生，目前西醫針對ACS介入術后心絞痛并無特效治療手段，難以有效延緩病情惡化和保護心功能，大部分遠期仍需行介入術治療，無法滿足臨床需要[9]。

對于ACS介入術后心絞痛中醫學并無特有表述，多根據其臨床癥狀歸為“胸痹”“心痛”范疇。作為本虛標實之證，該病基本病機為臟腑氣血虧虛，標實則為血瘀、痰阻[10]。ACS病人行介入治療后冠狀動脈獲得有效疏通，冠狀動脈和心肌血流灌注量增加，但機體內部痰瘀搏結、心陽難振等病理狀態并未獲得改善；同時介入手術過程中還易導致血管心肌損傷，致瘀血痰濕證候加重[11]；而反復胸痛和手術治療還可進一步加重負面情緒狀態，出現心神不寧等表現[12]。故對于ACS介入術后心絞痛治療中醫學將益氣溫陽、通脈祛瘀及寧心安神放在首位。

自擬益氣通脈寧心飲為我科根據中醫證候辨證擬定的經驗方，組方中丹參活血散瘀，龍骨寧心澀精，茯苓燥濕益氣，瓜蔞寬胸滌痰，白術健脾除濕，葛根生津益氣，半夏利濕祛痰，桂枝溫陽通脈，郁金解郁散結，土鱉蟲行血逐瘀，枳殼化痰消滯，薤白散結理氣，人參大補元氣，而甘草益氣健脾并調和諸藥以奏標本兼治之功效。中醫藥理學研究顯示，瓜蔞中酚酸成分能夠有效增加冠狀動脈及心肌血流灌注量，調節血脂代謝[13]；丹參素則可通過下調單核細胞活性，降低促炎細胞因子釋放量，抑制血管平滑肌細胞增殖[14]；葛根水溶性提取物具有改善心肌微循環，拮抗心肌炎癥反應等作用[15]；而桂枝則在緩解心臟神經官能癥狀、預防心律失常發生方面效應確切[16]。

本研究結果顯示，中西醫結合組心絞痛、中醫證候及心電圖總有效率均高于西醫組(P<0.05)，中西醫結合組治療后TC、TG、LDL-C及HDL-C水平均優于西醫組(P<0.05)，證實中藥方劑辨證治療ACS介入術后心絞痛病人在提高病情控制效果和改善血脂代謝方面具有優勢；同時中西醫結合組治療后hs-CRP、IL-6、ET-1、vWF、CD62p及GPⅡb/Ⅲa受體復合物水平均低于西醫組及本組治療前(P<0.05)，表明ACS介入術后心絞痛病人加用自擬益氣通脈寧心飲輔助治療在降低機體炎癥反應、減輕血管內皮細胞功能損傷及拮抗血小板活化因子釋放方面具有優勢。相關臨床及實驗研究均提示，炎性因子合成分泌亢進誘發冠狀動脈及心臟嚴重炎癥反應是導致心絞痛病情發生發展關鍵機制所在，其中hs-CRP水平越高冠狀動脈斑塊越不穩定，遠期心絞痛發生風險亦隨之升高；而IL-6水平則與冠狀動脈粥樣硬化斑塊炎癥反應狀態具有相關性[17]。ET-1和vWF均是反映血管內皮細胞功能重要指標，兩者水平與內皮細胞損傷程度直接相關，在異常升高狀態下可誘發冠狀動脈持續痙攣，導致心絞痛癥狀發生[18-19]。血小板活化標志物CD62p和GP Ⅱb /Ⅲa受體復合物可通過趨化炎癥細胞趨化到達動脈粥樣斑塊周圍并緊密黏附，加快動脈粥樣斑塊形成進程，促進已形成斑塊碎裂、脫落[20-21]。

綜上所述，自擬益氣通脈寧心飲輔助西醫規范干預治療ACS介入術后心絞痛可有效減輕癥狀體征，改善心電圖表現，糾正血脂代謝紊亂；而該方案對于炎性因子、ET-1、vWF、CD62p及GPⅡb/Ⅲa受體復合物水平調控作用可能是療效更佳的重要機制所在。