支架人生俱樂部干預(yù)對冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)病人氯吡格雷服藥依從性的影響

蔣佳莉，劉漢娜，李寶萍，麥君柳，馮英燕，林和柳，符月女

冠心病是臨床常見的心內(nèi)科疾病，是因粥樣硬化斑塊、血栓形成等因素，造成冠狀動脈血管痙攣、狹窄以及閉塞，使缺乏供血區(qū)域的心肌缺血、壞死的一組臨床綜合征[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)是目前治療冠心病的主要手段，是最為直接恢復(fù)冠狀動脈血流的措施，具有療效明顯、創(chuàng)傷小、住院時間短、恢復(fù)快等優(yōu)勢，應(yīng)用日漸廣泛[2-3]。但冠心病病人PCI術(shù)后需長期應(yīng)用氯吡格雷抗血小板藥物，抑制血栓形成。病人用藥時間需維持1年左右，時間越長服藥依從性越差[4]。因此，為了解決冠心病PCI術(shù)后病人服藥依從性差的問題，我院在2017年6月即成立“支架人生俱樂部”，通過合理有效的干預(yù)，控制原發(fā)疾病，提高服藥依從性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。采用方便取樣方法選取2018年1月—2018年2月于海南西部中心醫(yī)院心血管內(nèi)科治療的60例冠心病PCI術(shù)后病人，按隨機對照原則分為兩組。對照組30例，男20例，女10例；年齡40～73(61.86±5.92)歲；受教育時間3～14(9.61±1.35)年；不穩(wěn)定型心絞痛24例，穩(wěn)定型心絞痛6例；基礎(chǔ)疾病：高血壓14例，高脂血癥10例，糖尿病6例；冠狀動脈內(nèi)植入支架：金屬裸支架植入31枚，國產(chǎn)或進口藥物洗脫支架植入15枚；病變累及冠狀動脈：1支5例，2支14例，3支11例。觀察組30例，男18例，女12例；年齡40～72(62.28±6.01)歲；受教育時間3～15(10.02±1.31)年；不穩(wěn)定型心絞痛25例，穩(wěn)定型心絞痛5例；基礎(chǔ)疾病：高血壓15例，高脂血癥8例，糖尿病7例；冠狀動脈內(nèi)植入支架：金屬裸支架植入33枚，國產(chǎn)或進口藥物洗脫支架植入16枚；病變累及冠狀動脈：1支4例，2支13例，3支13例。兩組病人基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：①經(jīng)臨床癥狀、實驗室指標、冠狀動脈造影等綜合檢查，符合國際心臟學會和協(xié)會制定的冠心病標準[5]；②首次接受PCI術(shù)治療；③意識清楚，能夠配合臨床醫(yī)生完成調(diào)查、研究；④無氯吡格雷禁忌證；⑤病人及家屬對研究知情，自愿簽署知情同意書。排除標準：①因冠狀動脈狹窄復(fù)發(fā)再次進行冠狀動脈支架置入術(shù)；②既往存在心腦血管后遺癥；③生活無法自理；④合并不可逆性嚴重并發(fā)癥；⑤氯吡格雷禁忌證；⑥研究期間死亡或退出研究者。

1.3 干預(yù)方法 兩組病人術(shù)后接受氯吡格雷(波立維，Sanofi Winthrop Industrie，國藥準字J20130083 ，每片75 mg)治療，每次75 mg，每日1次，連續(xù)12個月。

1.3.1 對照組 住院及出院期間對病人予常規(guī)健康教育，隨時予以常規(guī)健康指導(dǎo)，評估病人整體健康狀況及文化程度，制定健康手冊，電話隨訪，了解病人氯吡格雷用藥劑量、方法及時間，指出服用氯吡格雷期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)(腹痛、消化不良、胃炎和便秘)、胃及十二指腸潰瘍、皮疹和其他皮膚病、腹瀉等，詳細說明按時按量用藥對疾病的正面影響以及藥物不良反應(yīng)少，若出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，及時到院就診。并制訂正確飲食、健康運動的干預(yù)計劃，告知復(fù)診時間及地點。

1.3.2 觀察組 在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上開展支架人生俱樂部干預(yù)。 ①建立支架人生俱樂部。根據(jù)病人住院期間健康狀況、文化程度及病情程度，構(gòu)建支架人生俱樂部。該俱樂部由1名主治醫(yī)師、2名主管護師、4名責任護士共同維護，每個月開展1次俱樂部活動，制定12期健康活動資料，鼓勵病人及1名家屬參與活動。②健康指導(dǎo)。住院期間加入俱樂部后，實施會員制管理。建立病人個人信息資料，包括姓名、年齡、PCI時間及預(yù)后、氯吡格雷服用時間、劑量等。詳細介紹介入術(shù)前、術(shù)后健康知識，術(shù)后2個月內(nèi)2周電話隨訪1次，告知病人遵醫(yī)囑用藥，建立健康的生活方式。合理飲食、正確運動，戒煙限酒。③建立互動溝通的網(wǎng)絡(luò)平臺。建立QQ、微信等網(wǎng)絡(luò)平臺，通過視頻播放、音頻資料及圖文式知識，編制PCI術(shù)后服藥方法、飲食干預(yù)、運動方式等知識，定期更新、發(fā)布。病人選擇適合自己的溝通方式與醫(yī)護人員進行一對一交流，及時解答病人疑問。④用藥監(jiān)控。對俱樂部每位成員制作服藥知識卡片，放置口袋內(nèi)，標明氯吡格雷服藥劑量、服藥時間；設(shè)置每日短信提醒服藥及服藥鬧鈴聲，叮囑病人按時服藥。每個月開展1次俱樂部活動，要求病人全部參與，每例病人在活動期間分享自身用藥情況及相關(guān)經(jīng)驗。傾聽病人主訴的氯吡格雷服藥副作用，及時予以指導(dǎo)，督促病人定期來院復(fù)查，評估服藥效果。⑤社區(qū)合作。由俱樂部管理人員定期到社區(qū)，與社區(qū)工作人員組織社區(qū)及街道開展冠心病PCI術(shù)后健康自我管理知識及正確服藥知識講座。對不能按時到醫(yī)院領(lǐng)藥、家庭經(jīng)濟條件差、夫妻子女關(guān)系不和、孤寡老人等特殊病人制定上門隨訪制度，制作方便服藥提醒藥盒，定時檢查病人服藥情況。兩組連續(xù)干預(yù)12個月。

1.4 觀察指標 ①于術(shù)后1個月、12個月調(diào)查病人氯吡格雷服藥依從性，根據(jù)陳強等[6]制定的中文版Morisky 量表(MMAS-8)，從是否忘記服藥、有無其他原因停藥、堅持用藥認知等方面評定，該量表評分共8分，≥6分即為依從性好，<6分即為依從性差。②采用西雅圖心絞痛量表(SAQ-ch)[7]評價病人干預(yù)后生活質(zhì)量，該量表包括心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、軀體活動受限、治療滿意度、心絞痛發(fā)作及疾病認知5個維度，共19個條目，每個條目賦值1～5分，總分19～95分，分值越高，生活質(zhì)量越高。③采用健康促進生活方式量表(HPLPⅡ)改良版[8]評估健康行為，量表共40個條目，包括人際關(guān)系、營養(yǎng)、健康責任、體育運動、壓力管理及精神成長6個維度，分別有5個、6個、11個、8個、5個、5個條目，每個條目計1～4分，分值越高，健康促進行為越好。

2 結(jié) 果

2.1 兩組服藥依從性比較 兩組術(shù)后1個月服藥依從性比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組術(shù)后12個月服藥依從性較術(shù)后1個月下降，但觀察組服藥依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組中文版MMAS-8評分比較(±s) 單位：分

2.2 兩組病人生活質(zhì)量比較 兩組術(shù)后1個月生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后12個月生活質(zhì)量評分與術(shù)后1個月比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術(shù)后12個月比較，對照組生活質(zhì)量評分下降，但觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人SAQ-ch評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組健康行為評分比較 兩組術(shù)后1個月健康行為評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后12個月健康行為評分與術(shù)后1個月比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組健康行為評分下降，而觀察組健康行為評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人HPLP-Ⅱ評分比較(±s) 單位：分

3 討 論

3.1 冠心病PCI術(shù)后隨訪的必要性 PCI是治療冠心病病人的有效方法，該技術(shù)可有效重建血運，改善冠狀動脈狹窄，改善血管供血功能，但無法逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化進程，依然有可能發(fā)生心血管不良事件及冠狀動脈狹窄[9]。為了解決PCI術(shù)后心悸、胸痛等癥狀，延緩動脈粥樣硬化進程，冠心病介入術(shù)后二級預(yù)防以藥物為主。氯吡格雷是冠心病PCI術(shù)后主要抗血小板聚集藥物，即病人出院后服藥劑量需與出院時相同，即按時按量服藥時間需超過12個月[10]。病人出院前及出院時，需向病人及家屬反復(fù)強調(diào)服用氯吡格雷的重要性，但臨床用藥現(xiàn)狀依從性并不樂觀[11]。石越等[12]研究顯示，PCI術(shù)后病人氯吡格雷服用率為86.11%，而服藥依從性佳者不足60%。而氯吡格雷漏服、劑量錯誤、擅自停藥等因素，均會致PCI術(shù)后再狹窄。因此，強化病人健康行為，開展有效措施提高服藥依從性十分必要。

冠心病PCI術(shù)后病人數(shù)天即可出院，在家庭或社區(qū)中進行康復(fù)，出院后護理存在“斷層”[13-14]，此時延續(xù)護理成為臨床重要研究課題。金秀等[15]研究顯示，冠心病PCI術(shù)后病人在延續(xù)護理干預(yù)后，其用藥依從性好者為50.91%，高于對照組的32.73%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。闕靜等[16]研究再次肯定延續(xù)護理對病人定期康復(fù)、定時服藥、適當運動和飲食調(diào)整得分均高于常規(guī)干預(yù)組(P<0.05)。延續(xù)護理可提高病人服藥依從性，改善生活質(zhì)量。

3.2 支架人生俱樂部的作用 支架人生俱樂部的建立是根據(jù)冠心病病人病情、健康狀況狀況，在醫(yī)護人員的引導(dǎo)下配合制定治療計劃，定期隨訪監(jiān)督，以此促進病人規(guī)范服藥，增強用藥依從性[17]。有效開展支架人生俱樂部，聯(lián)合線上線下系列化、多層次的健康溝通活動，借助網(wǎng)絡(luò)平臺實現(xiàn)健康教育康復(fù)診療模式，實現(xiàn)患患、醫(yī)患互動，獲得健康知識推送及良好的健康管理指導(dǎo)[18]。線下由康復(fù)管理人員定期開展健康溝通活動，使病人能準確認識疾病，改善疾病管理，并結(jié)合微信平臺、上門服務(wù)、社區(qū)健康宣教、院內(nèi)交流活動、短信提醒服藥等建立健康行為，為病人提供全面全程、專業(yè)化疾病管理指導(dǎo)與服務(wù)，促使病人更好康復(fù)[19-20]。本研究中，觀察組術(shù)后12個月服藥依從性高于對照組(P<0.05)。有效開展支架人生俱樂部，利用多途徑管理干預(yù)，建立健康、科學的生活方式，可提高病人服藥依從性。呂曉春等[21]研究顯示PCI俱樂部活動的開展，可提高院外病人遵醫(yī)行為，控制冠心病危險因素。人生支架俱樂部的開展，使病人出院后依然能得到規(guī)范管理及健康宣教，可準確認識氯吡格雷重要性，促使病人主動積極配合治療[22]。SAQ-ch是評價冠心病病人生活質(zhì)量的重要工具，可反映病人心理健康及生活水平；健康行為是評價病人日常生活規(guī)范的重要指標。本研究中，觀察組術(shù)后12個月生活質(zhì)量、健康行為均高于對照組(P<0.05)。支架人生俱樂部的有效開展，極大地滿足了病人日常生活需求，使病人可準確認識疾病不良預(yù)后，以個體化健康教育調(diào)整日常行為，滿足護理服務(wù)需求，以此能獲得良好的社會與經(jīng)濟效益。

綜上所述，PCI術(shù)后冠心病病人接受支架人生俱樂部干預(yù)護理，能提高病人服藥依從性，建立健康行為，改善生活質(zhì)量，社會效益與經(jīng)濟效益較高。