心臟瓣膜置換術(shù)后病人認(rèn)知功能障礙與康復(fù)情況分析

張亞杰，鄭云燕，張 革

心臟瓣膜置換術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是心臟手術(shù)病人較為常見的一種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，具有較高的發(fā)生率，增加了術(shù)后康復(fù)治療的難度，在很大程度上增加了病人家庭及社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[1]。我國心臟瓣膜疾病發(fā)病率相對其他國家較高，其中心臟瓣膜置換術(shù)是臨床廣泛用于治療心臟瓣膜疾病的手段之一，其臨床應(yīng)用效果已得到大量的研究報道證實[2-3]。然而，相對于冠狀動脈搭橋手術(shù)，心臟瓣膜置換術(shù)后病人的POCD發(fā)生率更高，且持續(xù)時間較長，對病人術(shù)后康復(fù)造成了不利影響[4]。此外，因POCD需借助相對復(fù)雜的神經(jīng)功能測試完成識別與診斷，可能導(dǎo)致其對預(yù)后延遲的潛在威脅被忽略[5]。鑒于此，本研究對心臟瓣膜置換術(shù)后病人的POCD與其康復(fù)情況進行分析，旨在為心臟瓣膜置換術(shù)后病人的康復(fù)干預(yù)方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2016年5月—2019年5月于我院接受心臟瓣膜置換術(shù)治療的病人200例，男93例，女107例；年齡23～69(46.92±9.83)歲；身高151～187(160.12±10.33)cm；體重47～89(59.96±9.41)kg；受教育年限3～16(7.36±1.20)年；吸煙31例，飲酒16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病人均于我院擇期行心臟瓣膜置換術(shù)治療；年齡均在18周歲以上；既往未接受過心臟瓣膜置換術(shù)治療；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅱ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前即存在認(rèn)知功能障礙；既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；肝、腎、肺等重要臟器受損者；存在酒精或(和)阿片類藥物依賴者。將所有病人按照術(shù)后是否發(fā)生POCD分成POCD組(62例)與非POCD組(138例)。納入對象及其家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 術(shù)前、術(shù)中相關(guān)資料及指標(biāo)水平采集：采用我院自制的病人基線資料調(diào)查表對所有病人的基線資料進行統(tǒng)計、記錄，主要內(nèi)容包括年齡、性別、受教育年限、身高、體重、吸煙、飲酒。同時，記錄所有病人的手術(shù)時間、麻醉時間、體外循環(huán)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)中輸液量情況。

術(shù)前1 d、術(shù)后7 d借助認(rèn)知功能測試量表評估POCD[6]，該量表主要涵蓋視覺語言學(xué)習(xí)、概念轉(zhuǎn)換、Stroop顏色詞干擾以及符號數(shù)字4項測試，記錄病人完成上述相關(guān)測試的時間以及正確數(shù)量。按照手術(shù)前后測試結(jié)果計算Z分?jǐn)?shù)，即Z分?jǐn)?shù)為病人術(shù)前、術(shù)后認(rèn)知功能測試評分的差值，將差值作為測試術(shù)前的標(biāo)準(zhǔn)差。復(fù)合Z評分計算為每例病人中所有測試的Z評分均數(shù)，其中2個以上測試Z分?jǐn)?shù)在1.96以上或復(fù)合Z分?jǐn)?shù)在1.96以上即為POCD。病人術(shù)后活動能力主要是通過Kalz Index活動評分進行評估，并以重癥監(jiān)護譫妄篩查量表完成病人譫妄的發(fā)病情況統(tǒng)計。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)前、術(shù)中相關(guān)資料及指標(biāo)水平，包括年齡、性別、受教育年限、身高、體重、吸煙、飲酒、手術(shù)時間、麻醉時間、體外循環(huán)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)中輸液量；ICU停留時間、總住院時間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后心功能相關(guān)指標(biāo)水平。其中并發(fā)癥主要囊括術(shù)后譫妄、胸腔積液、肺部感染、心律不齊。心功能相關(guān)指標(biāo)涵蓋左室射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量、肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)中相關(guān)資料及指標(biāo)比較 POCD組與非POCD組術(shù)前、術(shù)中各項指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)中相關(guān)資料及指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后7 d活動評分、ICU停留時間、總住院時間對比 POCD組術(shù)后7 d活動評分低于非POCD組，而ICU停留時間、總住院時間長于非POCD組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組術(shù)后7 d活動評分、ICU停留時間、總住院時間比較 (±s)

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 POCD組與非POCD組在術(shù)后譫妄、胸腔積液、肺部感染、心律不齊發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

2.4 兩組術(shù)后心功能指標(biāo)水平比較 POCD組與非POCD組術(shù)后各項心功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組術(shù)后心功能指標(biāo)水平比較 (±s)

3 討 論

迄今為止，關(guān)于POCD的具體發(fā)病機制尚未完全明確，可能與病人自身因素(如年齡、文化程度、術(shù)前是否合并腦血管疾病等)以及圍術(shù)期因素(如手術(shù)時間、炎癥反應(yīng)、低灌注、麻醉、體外循環(huán)以及缺氧)等密切相關(guān)，上述因素均可能引起大腦局部或整體缺血、氧供耗失衡，進一步促進POCD的發(fā)生[7-9]。心臟瓣膜置換術(shù)后的POCD主要臨床表現(xiàn)包括記憶力、注意力、信息處理以及語言理解的不同程度降低[10-11]。POCD往往發(fā)生于麻醉后數(shù)天，病程可持續(xù)數(shù)月乃至數(shù)年，少數(shù)病人可能發(fā)展成為永久性損傷，對病人術(shù)后的生存質(zhì)量以及工作、學(xué)習(xí)狀態(tài)造成極大的影響，是目前臨床亟待解決的重要問題之一[12-14]。

本研究結(jié)果顯示，POCD組術(shù)后7 d活動評分低于非POCD組，而ICU停留時間、總住院時間長于非POCD組(P<0.05)。段振馨等[15]研究報道顯示，POCD組術(shù)后7 d活動評分、ICU停留時間、總住院時間分別為(2.9±1.1)分、(3.9±1.6)d、(23.1±7.3)d，與非POCD組[(3.4±0.8)分、(3.3±0.7)d、(19.5±4.1)d]比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明心臟瓣膜置換術(shù)后病人的POCD會延長康復(fù)時間，并在一定程度上降低病人活動能力。分析原因，POCD的發(fā)生往往會繼發(fā)術(shù)后蘇醒延遲，從而不利于術(shù)后恢復(fù)，使ICU住院時間以及總住院時間延長。一旦發(fā)生POCD，將會出現(xiàn)不同程度的定位障礙以及意識障礙，對術(shù)后活動能力造成直接影響[16-17]。由此可見，在臨床工作中應(yīng)加強對心臟瓣膜置換術(shù)病人術(shù)后POCD的監(jiān)測，對并發(fā)POCD病人進行重點關(guān)注，可通過制定相關(guān)干預(yù)措施，促進其活動能力的恢復(fù)。本研究顯示，POCD組與非POCD組術(shù)后譫妄、胸腔積液、肺部感染、心律不齊發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。心臟瓣膜置換術(shù)后病人POCD的發(fā)生與術(shù)后譫妄、胸腔積液、肺部感染、心律不齊等并發(fā)癥無相關(guān)性，其中主要原因可能在于：術(shù)后譫妄的發(fā)生主要和麻醉方式、麻醉效果以及麻醉時間相關(guān)，而胸腔積液、肺部感染、心律不齊的發(fā)生主要受手術(shù)時間、手術(shù)創(chuàng)傷等因素的影響。另外，POCD組與非POCD組病人在術(shù)后各項心功能指標(biāo)水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示心臟瓣膜置換術(shù)后病人POCD的發(fā)生對心功能恢復(fù)不會產(chǎn)生明顯影響。究其原因，可能是術(shù)后心功能的恢復(fù)受多種因素共同影響[18-20]，且手術(shù)治療效果所造成的影響最為明顯。為了促進心臟瓣膜置換術(shù)病人術(shù)后早日康復(fù)，對POCD進行積極的防治以及針對性治療顯得尤為重要，而若要提高POCD防治效果，明確POCD的相關(guān)影響因素極為重要，這也為今后的研究提供了方向。

綜上所述，心臟瓣膜置換術(shù)后病人的POCD可明顯延長其康復(fù)時間，并會導(dǎo)致術(shù)后活動功能降低，但對術(shù)后并發(fā)癥以及心功能影響并不明顯。臨床實際工作中應(yīng)加強對心臟瓣膜置換術(shù)病人POCD的防治，繼而達到促進其早日康復(fù)的目的。