中醫綜合康復方案結合現代康復訓練改善中風后上肢肌肉痙攣狀態的臨床研究

郝麗霞，陳改花，武潤梅，許 敏，秦歡歡，韓東麗，趙蘇鑫，郭建赟

中風偏癱病人由于一側錐體束損害，患側肌群多有不同程度的痙攣，表現為僵硬而刻板的偏癱痙攣模式。目前，中風后偏癱痙攣狀態臨床上多采用綜合治療手段，內服中藥以及針刺、推拿、中藥熏洗等中醫非藥物療法的綜合應用越來越受到重視。本研究通過觀察不同中醫綜合康復方案結合現代康復訓練對中風后上肢肌肉痙攣狀態的臨床療效，旨在探尋改善中風后上肢肌肉痙攣狀態更加優化的中醫綜合康復治療方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年1月，在山西中醫藥大學附屬醫院康復科住院治療，且符合腦梗死或腦出血診斷標準及納入標準的病人共80例，隨機分為對照組和觀察組，各40例，在研究過程中因各種原因共脫落4例，每組分別脫落2例，實際納入統計分析共76例。觀察組38例，男26例，女12例；年齡24～75(58.68±11.89)歲；病程(2.74±4.24)個月；腦梗死22例，腦出血16例；右側偏癱19例，左側偏癱19例。對照組38例，男28例，女10例；年齡35～73(59.02±9.99)歲；病程(3.40±4.19)個月；腦梗死24例，腦出血14例；右側偏癱17例，左側偏癱21例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本課題由山西中醫藥大學附屬醫院醫學倫理委員會審查批準，倫理批件序號：201912049。

1.1.2 診斷標準 參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[1]及《中國腦出血診治指南2014》[2]制定。1.1.3 納入標準 符合上述診斷標準；年齡18～75歲；病程2周至2年；病人肢體均有痙攣性癱瘓，根據改良Ashworth痙攣評定標準，患側上肢肱二頭肌肌張力>0級、≤3級；病人意識清楚，生命體征穩定，無嚴重語言理解及認知障礙，能配合完成康復訓練；局部皮膚無炎癥、破潰；均簽署知情同意書。

1.1.4 排除標準 病程不滿2周或長于2年；伴有嚴重心力衰竭、肺部感染、壓力性損傷，或嚴重肝、腎功能損害、嚴重精神障礙等疾病的病人。

1.1.5 剔除與脫落標準 違背入選標準而誤納入的病例應予剔除；住院期間病情惡化、出現嚴重并發癥或不良事件終止試驗，中途出院未完成整個療程的病例，視為脫落處理。

1.2 治療方法 兩組均予現代康復訓練，對照組在現代康復訓練的基礎上聯用中醫綜合康復方案一，觀察組在現代康復訓練的基礎上聯用中醫綜合康復方案二。兩組均以4周為1個療程。

1.2.1 康復訓練 抗痙攣體位和功能位的設計；患側上肢肩、肘、腕關節及手關節被動活動范圍維持訓練；患側上肢負重訓練；肩胛帶控制訓練；抑制上肢痙攣訓練；促進、強化上肢分離運動訓練。周一～周六每日康復訓練2次，訓練時間每次45 min，周日休息，以4周為1個療程。

1.2.2 中醫綜合康復方案一 包含中藥內服、針刺治療、推拿治療。①中藥內服湯劑：以化痰通絡湯加減，組方：法半夏9 g，白術12 g，天麻12 g，膽南星6 g，丹參15 g，香附9 g，酒大黃5 g。痰熱之象著者，可酌加竹茹、黃芩以清化痰熱；筋脈拘急、肢體發僵甚者，可酌加白芍、赤芍、雞血藤、伸筋草以和血活血、養血榮筋、舒筋活絡；偏癱日久，可酌加全蝎、僵蠶等蟲類藥物以搜風、化痰、通絡；病程日久，正氣不足，氣虛之象明顯者，可酌加黃芪以補益元氣；中風日久肝腎虧虛者，可酌加桑寄生、川牛膝等以補益肝腎、強壯筋骨。煎服方法：每日1劑，早晚分服，治療4周為1個療程。由山西中醫藥大學附屬醫院煎藥房統一煎制。②針刺治療：采用拮抗肌針刺法，以選取上肢痙攣劣勢肌群所在經絡的穴位為原則，主要取穴：肩髃、臂臑、臑會穴(促使上臂外展)、天井穴(促使肘關節伸展)、手三里、外關穴(促使腕關節或手指伸展)、陽溪穴(促使拇指伸展)。針刺操作：病人取仰臥位，患側上肢肘關節伸直，前臂處于中立位，用75%乙醇進行局部消毒，選用北京科苑達醫療用品廠生產的華成牌一次性無菌針灸針，規格0.35 mm×25.00 mm 或0.35 mm×40.00 mm ，單手進針，手法輕巧，達到無痛快速的目的，在得氣的基礎上行較強的提插捻轉手法，提插深度1～3 cm，捻轉角度180°左右，頻率1 min 60次，行針1 min后繼續留針半小時。周一～周六每日針刺1次，周日休息。治療4周為1個療程。③推拿治療：病人平臥于治療床上，操作者用手掌掌根依次由患側肩關節、上臂內外側肌群、肘關節、前臂、腕關節進行揉按，掌柔法與滾法交替進行，手法要輕柔緩和，重復2次或3次。并點揉肩髃、臂臑、臑會、天井、四瀆、曲池、手三里、外關、陽池等穴，壓力要輕柔。被動活動肩、肘、腕關節，幅度由小到大。周一～周六每日推拿治療1次，每次30 min，周日休息，4周為1個療程。

1.2.3 中醫綜合康復方案二 在中醫綜合康復方案一基礎上再予中藥熏蒸治療。中藥熏蒸治療方劑：生川烏10 g，紅花30 g，川芎30 g，當歸30 g，桑枝30 g，桂枝30g，伸筋草30g，透骨草30 g，雞血藤30 g，冰片3 g。由山西中醫藥大學附屬醫院煎藥房統一煎制，1劑煎2袋，每袋200 mL，將1劑400 mL藥液兌入開水稀釋為900 mL后注入三洲智能型中藥熏蒸器自控治療儀(型號：XJZB-Ⅱ)藥槽中，噴口對準患側上肢，來回移動噴頭，使熏蒸范圍覆蓋整個上肢 (溫度設定在 40～50 ℃，距離皮膚 >30 cm)。周一～周六每日熏蒸治療1次，每次30 min，周日休息。4周為1個療程。

1.3 觀察方法及指標

1.3.1 上肢肱二頭肌痙攣程度評定 采用改良Ashworth痙攣量表[3]評定偏癱上肢肱二頭肌痙攣程度，根據肌張力的不同分為0級、Ⅰ級、Ⅰ+級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級6個等級，肌肉痙攣程度越重等級越高。

1.3.2 上肢運動功能評定 采用簡化Fugl-Meyer運動量表(FMA)評分[4]，上肢具體評定項目共33個，每個評定項目均分為0分、1分、2分3個功能等級，完全不能進行計0分，部分完成計1分，無停頓地充分完成計2分。上肢最高評分66分，分值越低表示肢體運動功能越差。

1.3.3 日常生活活動能力評定 采用改良Barthel指數(MBI)評分[5]。根據病人依賴他人幫助的程度對大便、小便、穿衣、上下樓梯、洗澡等10個日常生活活動項目進行評分，滿分為100分，日常生活能力越好分值越高。

2 結 果

2.1 治療前后兩組改良Ashworth痙攣量表比較 治療前兩組偏癱上肢肱二頭肌痙攣程度進行組間比較，經秩和檢驗差異無統計學意義(Z=-0.184，P=0.854)；治療4周后，兩組偏癱上肢肱二頭肌痙攣程度分別進行組內比較，經秩和檢驗差異統計學意義(觀察組Z=-5.205，P<0.05；對照組Z=-4.796，P<0.05)，提示兩組偏癱上肢肱二頭肌痙攣程度治療后均有改善。治療4周后，兩組偏癱上肢肱二頭肌痙攣程度進行組間比較，經秩和檢驗差異統計學意義(Z=-2.052，P=0.04)，提示觀察組較對照組在改善偏癱上肢肱二頭肌痙攣程度方面有更好的療效。詳見表1。

表1 兩組治療前后改良Ashworth痙攣分級狀況 單位：例

2.2 治療前后兩組FMA評分比較 治療前兩組偏癱上肢FMA評分進行組間比較，采用兩組獨立樣本t檢驗差異無統計學意義(t=0.440，P=0.661)，具有可比性。治療4周后，兩組偏癱上肢FMA評分分別進行組內比較，采用配對t檢驗差異均有統計學意義(觀察組t=-18.024，P<0.001；對照組t=-14.284，P<0.001)，提示兩組治療4周后，偏癱上肢運動功能均較治療前有改善。兩組治療后偏癱上肢FMA評分再組間比較，采用兩獨立樣本t檢驗差異有統計學意義(t=2.125，P=0.037)，提示觀察組較對照組病人偏癱上肢運動功能得到更好的改善。詳見表2。

表2 兩組治療前后FMA評分比較 (±s) 單位：分

2.3 治療前后兩組MBI評分比較 治療前兩組日常生活能力MBI評分進行組間比較，采用兩個獨立樣本t檢驗差異無統計學意義(t=0.014，P=0.989)，具有可比性。治療4周后，兩組日常生活能力MBI評分進行組內比較，采用配對t檢驗差異有統計學意義(觀察組t=-34.596，P<0.001；對照組t=-15.639，P<0.001)，提示治療4周后兩組MBI評分較治療前均有改善。兩組治療后MBI評分再進行組間比較，采用兩個獨立樣本t檢驗差異有統計學意義(t=4.191，P<0.001)，提示在改善日常生活活動能力方面觀察組優于對照組。詳見表3。

表3 兩組病人治療前后MBI比較 (±s) 單位：分

3 討 論

中風之病機與風、火、痰、瘀、虛(氣虛、陰虛)5個方面有密切關系，痰濁和瘀血是導致中風病的兩大主要病因和病理產物。在中風病變過程中，痰濁和瘀血相互依存，相互轉化，相伴而生，痰瘀互結常貫穿于中風病的始末，化痰祛瘀貫穿在中風病的整個治療過程中?；低ńj湯是北京中醫藥大學王永炎院士結合全國中醫內科專家經驗擬定的經驗處方[6]，具有息風化痰、祛瘀通絡的功效，不僅應用于缺血性中風恢復期，在出血性中風恢復期也廣泛應用。

中風病人由于上運動神經元損傷，肌群之間張力不均衡而出現了固定刻板的痙攣性偏癱模式，拮抗肌針刺法以刺激上肢痙攣劣勢肌群所在經絡的穴位為原則，目的在于調整痙攣肢體肌群間肌張力的不平衡。杜小娜等[7]研究表明排針療法針刺拮抗肌群對中風后肌張力增高具有顯著的臨床療效。劉悅等[8]研究表明拮抗肌針刺法比常規針刺法對中風后上肢肌肉痙攣程度、運動功能有更好的改善作用。推拿按摩療法舒筋活絡、調和氣血，對中風后偏癱肢體痙攣狀態有良好的緩解作用[9]。中藥熏蒸屬于中醫學溫熱療法之一，能借助熱療、藥療發揮雙重作用。中藥熏蒸處方中生川烏味辛，性大熱，善于搜風勝濕，除寒開痹，溫經止痛；川芎辛散溫通，通達氣血，配合雞血藤、紅花、當歸活血通經、祛瘀止痛；伸筋草、透骨草舒筋活絡、消腫止痛；桑枝祛風濕、利關節，善達四肢經絡；桂枝辛溫，橫通肢節，能溫經脈，祛風寒，活血通絡，通達四肢陽氣；冰片味辛、苦，性微寒，香竄善走，辛散透表、消腫止痛，在煎好的藥液中加入少許冰片進行熏蒸，有利于促進中藥有效成分的透皮吸收。應用具有活血化瘀、溫經通絡的中藥進行熏蒸治療，能充分利用中藥和熱的雙重作用，使高爾基腱器官活化，抑制γ纖維活性，加快和改善局部組織血液循環，明顯減輕肢體肌肉痙攣、促進肢體的分離運動，改善肢體功能[10]。

現代康復訓練是治療中風后痙攣性偏癱的常用方法，但單獨應用往往不能取得滿意的效果。中醫綜合康復方案能有機整合辨證內服中藥與針刺、推拿、中藥熏蒸等中醫學非藥物療法，充分發揮中醫學在功能障礙康復中的作用。本研究結果表明，中藥內服、針刺、推拿與中藥熏蒸相結合的中醫綜合康復療法，能更好地改善中風后上肢肌肉痙攣程度及運動功能，提高病人日常生活能力。