《中醫雜志》2018年發表的中醫藥隨機對照試驗質量評價

龍德懷，劉子豪，李 享，劉紅旭

隨著中醫藥科研水平的提高，中醫藥臨床研究類文章發表數量呈快速增長趨勢，越來越多的臨床研究類文章報告為隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)。1996年，CONSORT聲明作為一個RCT報告規范在國際上首次提出[1]，以CONSORT為主要評價指標的中醫藥RCT質量評價類文章陸續出現。李峙寶等[2]對《北京中醫藥雜志》2014年發表的RCT文章進行質量評價，發現90%以上的RCT文章描述了入選標準、排除標準、基線資料可比性、干預措施、統計學方法等，隨機化方法、不良事件的描述率不高，樣本量預估、分配隱藏、隨機實施、盲法等描述量為2篇或3篇。閔婕等[3]研究發現《中國循證醫學雜志》在2001年—2008年發表的中醫藥RCT報告質量高于該課題組前期對13種中醫藥期刊在1999年—2004年發表的RCT文章質量，中醫藥RCT研究的報告質量在逐年提高，《中醫雜志》是中醫藥領域具有代表性的雜志之一。本研究根據CONSORT聲明、Jadad量表、中醫藥特色和補充指標對《中醫雜志》2018年發表的RCT文章進行質量評價，以期給作者、讀者的RCT文章研究方法學提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 按照國際Cochrane協作網工作手冊檢索指南納入RCT文章[4]。計算機檢索中國知網全文數據庫(China national knowledge infrastructure，CNKI)，獲取《中醫雜志》2018年間發表的所有中文文章。

1.2 檢索策略 在CNKI高級檢索條目里輸入“期刊-中醫雜志”和“年份-2018年”兩個篩選項，將所有文章摘要導入NoteExpress_v2.5軟件中，逐篇進行篩選，篩選出臨床研究類文章，下載全文，逐篇翻閱，篩選出RCT文章。文獻檢索、篩選由兩名研究人員分別獨立完成，分歧之處討論解決。

1.3 評價指標 ①CONSORT聲明修訂版評價文章的報告質量，包括研究背景、納入標準、排除標準、治療措施、試驗目的、結局評價、樣本含量計算、隨機化方法、分配隱藏、盲法、統計學方法、流程圖、不良事件等22條。②Jadad評分量表。評價文獻的內在真實性，由隨機化、盲法、隨訪組成，每部分按標準劃分為0～2分，總分為0～5分。0～2分為低質量研究，3～5分為高質量研究。③中醫藥特色和補充指標。

2 結 果

2.1 文獻基本情況 2018年《中醫雜志》共發表臨床研究文章75篇，其中RCT文章60篇(80.0%)。

2.2 常見疾病種類 2018年《中醫雜志》發表的臨床研究60篇RCT文章涉及疾病14種，包括心腦血管疾病(12篇)、消化系統(含肝膽系統)(9篇)、呼吸系統疾病(9篇)、代謝內分泌疾病(6篇)、神經系統疾病(5篇)、運動系統疾病(5篇)、腫瘤(3篇)、婦科系統疾病(3篇)、皮膚系統疾病(3篇)、泌尿系統疾病(1篇)、男科疾病(1篇)、眼科疾病(1篇)、手足口病(1篇)、蛇咬傷(1篇)等。

2.3 中醫藥干預措施類型 2018年《中醫雜志》發表的臨床研究60篇RCT文章涉及中醫藥干預措施主要有9種，包括中醫中藥聯合其他療法(17篇)、中成藥(16篇)、中藥湯劑(14篇)、針刺療法(5篇)、穴位貼敷療法(3篇)、艾灸療法(2篇)、推拿按摩療法(1篇)、穴位注射療法(1篇)、足浴療法(1篇)。

2.4 CONSORT聲明描述情況 摘要、前言等CONSORT項報告率為100%；60篇(100.0%)描述了隨機方法，其中采用了隨機數字表52篇，隨機信封3篇，計算機偽隨機及中央隨機系統設計各2篇，順序抽簽隨機1篇；隨機實施方法、分配隱藏、盲法、樣本量計算描述率高低不等。詳見表1。

表1 CONSORT聲明描述情況 (n=60) 單位：篇(%)

(續表)

2.5 Jadad量表評分 60篇(100.0%)描述了Jadad量表評分，其中低質量研究45篇，高質量研究15篇；1篇1分，44篇2分，5篇3分，8篇4分，2篇5分。0～2分45篇，3～5分15篇。Jadad總評分為(2.43±0.87)分。評價指標情況詳見表2。

表2 Jadad量表測評情況(n=60) 單位：篇

2.6 中醫藥特色和補充指標 倫理審批、知情同意、中醫證型等項的描述率不等。詳見表3。

表3 中醫藥特色及補充指標評價RCT的報告質量 單位：篇(%)

3 討 論

3.1 CONSORT聲明應用情況分析 本研究RCT文章都提了隨機化方法及隨機序列產生方法，其中2篇對隨機實施過程進行了具體描述，占比很低?？梢姡琑CT不僅要描述隨機方法，還要對隨機的具體實施過程進行詳細描述，確?！半S機化”得到落實。盲法指研究者、受試對象或評價者不知道受試對象被分在試驗組還是對照組，從而消除期望偏倚，尤其適用于以主觀性評價指標為主的研究。本研究盲法描述率為16.7%，可能與中藥制劑難以采用模擬劑相關，故不易對病人實施盲法[5]。分配隱藏能有效避免選擇性偏倚，增強組間可比性。試驗藥品由與試驗無關的專人看管是臨床中常用的分配隱藏法，當受試者符合納入和排除標準時，由專人按順序發給受試者藥品。本研究有10篇RCT文章描述了該項，占16.7%，遠遠低于國外水平[6]。樣本量預估是研究得出可靠性結論的重要條件，其要考慮研究中試驗組和對照組干預效應差異的大小、試驗精確度和試驗對象依從性3個要素[7]。本研究納入的RCT文章都描述了樣本量的具體數值，僅2篇(3.3%)詳細報告了樣本量預估的計算方法。沒有科學的樣本量預估難以保證研究結論的可信度，難以真實反映研究的總體效應。受試者隨訪不僅可以觀察受試者整個過程中療效變化，還可以隨時記錄不良事件發生情況。本研究中文獻均簡要提及了治療、觀察和隨訪各階段情況，但很少有文章記錄整個過程的脫落病例數量，也沒有流程圖。如果小樣本臨床試驗脫落病例超過樣本量的20%，試驗結果的可靠性和真實性將受到影響。因此，研究人員要制定合理的納排標準，記錄研究過程的脫落病例數量，并根據意向性治療分析得出最后結論，增加試驗的可靠性[8-9]。本研究中，34篇(56.7%)RCT試驗關注了不良事件問題，但具體結果及處理措施沒有詳細描述。

3.2 Jadad評分分析 Jadad評分以描述隨機化、盲法、脫落情況為基礎，可量化試驗本身固有偏倚的可能性，是公認簡易的文獻質量評價方法[10]。根據對納入的60篇中醫藥RCT文章Jadad評分結果進行分析，發現大部分研究屬Jadad評分低質量；60篇RCT在隨機化方法描述方面，基本都是2分，其中44篇2分的低質量研究，沒有1篇提及盲法或脫落情況；凡是提及盲法或者描述脫落情況的研究都在3分以上?？梢姡蠖鄶礡CT研究都提及了隨機方法，而盲法和病例脫落的描述則是短板，短板幾乎成了研究高治療、低質量的決定性因素。盲法和病例脫落分析方面之所以不高，盲法在上文已經敘述，病例脫落分析應該不難完成，但占比率很低，原因可能有以下幾方面：研究過程沒有病例脫落情況，而疏于提及；或者有少數研究把脫落的病例直接忽略，重新納入新病例補缺；或者已將脫落病例納入分析，但未在文中提及。

3.3 中醫藥特色指標 隨著“中西醫并重”提出，中醫藥發展逐漸走上了標準化道路，其中對中醫藥哲學理念的提倡尤為重視。辨證論治和整體觀念是中醫學的核心特征，現代中醫藥臨床RCT研究是否具有中醫藥特色，關鍵要看有沒有中醫藥特色思想。本研究中39篇(65.0%)文章在納入標準里描述了中醫證型入組要求，21篇(35.0%)文章在療效結局評價中納入了中醫證候療效指標，而以包含某種證型為篇名的文獻很少?？梢?，中醫藥RCT中辨證分型占比較中醫證候療效指標高，二者占比仍有較大提升空間。其原因可能有以下幾方面：其一，從醫生角度，一部分RCT研究僅僅是為了從書面上符合這種趨勢要求而納入證型研究，但在實際研究過程中，則容易忽略。其二，從疾病角度，一些研究對于證型的分辨與否不重要或不明確。其三，從治療方式角度，如針刺研究，以經絡辨證為主，臟腑辨證為輔，而其他一些療法，如推拿按摩、耳針、穴位貼敷等，對于證型的要求則較為寬泛，或者在實踐過程中有所分辨，但沒有反映在文獻中。本研究發現越來越多的RCT研究注重中醫辨證分型及證候療效評價，但多為主觀性評定，缺乏客觀量化標準，這可能也是科研文章中證候研究被忽略的原因之一。干預措施質控標準僅3篇(5.0%)。質控標準化是RCT可重復性的重要基礎，是中醫藥RCT質量控制源頭，其可從中藥品質、研究參與人員準入標準以及整個研究過程監管等方面去把關。中藥品質則需要藥源盡量來自道地藥材產地，以保證中藥藥性的純正性；研究參與人員需要達到一定資歷，針對研究進行統一培訓；監管人員需要對研究全程進行把關，確保研究高質量完成。中醫藥RCT模擬劑的目的在于保證盲法實施。本研究模擬劑僅6篇(10.0%)，占比偏低。中藥復方直接源于生藥，因其色、香、味、劑型等特點，難以實施盲法。近年來，隨著制藥生產技術的提高，采用模擬劑施盲的中醫藥RCT越來越多，這也是提升中醫藥RCT研究質量的重要保障[11-12]。中醫藥提倡在繼承的基礎上發展，在經典中尋源，找到理論支撐，再聯系臨床實踐，再回到經典中去，無疑是中醫藥發展的一條重要途徑。本研究有25篇(41.7%)RCT研究引用了經典原文，比率不算低，但很少有文獻能描述清楚經典原文與所研究臨床問題之間的淵源關系和科學意義。

3.4 補充指標 近年來，隨著對《赫爾辛基宣言》及臨床試驗倫理問題的關注，臨床試驗合法性及受試者權益逐漸被重視。倫理審批是獲得參與人員及受試者認可的前提條件；告知受試者及家屬研究內容、獲益情況及潛在不良反應，能更好地得到受試者及其家屬配合。本研究中29篇(48.3%)文章提及倫理審批，49篇(81.7%)提及了知情同意，占比看似不低，但在以人為本的法治社會，研究中這兩項均不可或缺。本研究中僅有2篇(3.3%)文章進行了臨床試驗注冊的報告，占比很低。國際醫學期刊編輯委員會要求所有臨床試驗論文在發表之前必須進行國際注冊，無論從倫理方面，還是在科學性方面，臨床試驗的國際注冊都有其合理性和必要性[13]，其可以一定程度避免選擇性結局報告偏倚。本研究有9篇(15.0%)文章是多中心試驗，占比偏低。大樣本多中心RCT是循證醫學所提供的最佳證據，有條件時應開展多中心RCT研究。文章致謝方面，本研究沒有一篇文章提及，致謝看似與研究無直接關系，但從側面卻能反映研究人員的分工組成，也能一定程度反映研究人員的研究態度，而這些都是保證試驗順利完成的重要因素。

3.5 研究局限性 本研究僅對《中醫雜志》2018年發表的臨床RCT進行了質量評價，缺乏與其他中醫藥雜志的橫向比較研究，缺乏與其自身在時間跨度內的縱向比較研究。因此，本研究只能在較短時間跨度內具有代表性，且只能在一定程度上反映2018年國內中醫藥臨床RCT試驗的質量情況。本研究缺乏對文獻作者單位及基金支持級別分析，這兩項也能在一定程度上間接反應RCT試驗的質量情況。上述提及的各類評價指標，都為大家所熟悉，但對于中醫藥研究質量的評價不限于此。完全可以結合中醫藥的特色和優勢，補充以社會學定性研究為代表的新方法，完善傳統證據評價和分級體系[14-15]。

本研究采用CONSORT聲明修訂版、Jadad量表、中醫藥特色及補充指標對《中醫雜志》2018年間發表的中醫藥RCT文章進行質量評價。本研究RCT占比相對較高，多項評價指標達到了100%，倫理審批、知情同意、隨機化實施、盲法、干預措施質控標準、樣本含量計算、流程圖、試驗注冊、致謝等方面有待進一步提高。倫理審批、知情同意和志謝三項能體現中醫藥研究“以人為本”的人文精神，體現中醫藥更注重“人”特性，也能把“整體觀”落實到研究不同層次。同時，中醫藥發展還要注重“技”的精湛性，因此，在隨機化實施、盲法、樣本含量計算等方法學方面要做得更為精細，以體現中醫藥研究“與時俱進”的科學精神。