參麥散結膠囊聯合131I治療分化型甲狀腺癌的近期臨床療效

吳 驥，江國豪，張春銀

（西南醫科大學附屬醫院核醫學科，核醫學與分子影像四川省重點實驗室，四川瀘州 646000）

甲狀腺癌是臨床上常見的內分泌腫瘤和頭頸部腫瘤[1]。近年有研究發現，甲狀腺癌發病率逐年上升[2]，但據相關調查研究顯示，甲狀腺癌患者10年生存率高達85%以上。目前甲狀腺癌主要治療方案為手術切除+術后碘化鈉口服液131I[3]+甲狀腺激素，能有效抑制復發[4]。其中術后碘化鈉口服液131I 具有清甲成功率高、治療次數少等優點[5]，治療后常發生頸部腫痛、情緒波動、免疫功能抑制、局部炎癥反應等不良反應，且臨床治療期間，患者對甲狀腺殘留結節及增大的頸部淋巴結存在過度的恐慌心理等。目前，中醫在治療甲狀腺癌方面的作用有：①配合手術、放化療，減輕放化療及術后不良反應、提高體力、改善食欲、抑制腫瘤發展，控制病情等方面起到輔助治療及終末期支持治療作用；②作為不接受手術和放化療患者的主要治療手段[6-7]。參麥散結膠囊為本院自主研發的中成藥，功效為益氣養陰、軟堅散結、活血化瘀，抗腫瘤。故本研究探討參麥散結聯合131I 對分化型甲狀腺癌術后患者的臨床療效。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

2017年1月至2018年1月西南醫科大學附屬醫院核醫學科門診分化型甲狀腺癌術后首次行131I 治療88例患者為研究對象。所有患者均符合甲狀腺癌的診斷標準。兩組患者術前均無遠處轉移、術后危險度分層為中度危險組患者，131I治療劑量均按經驗性清灶治療方式治療及每個患者均口服100 mci劑量。

甲狀腺癌的診斷標準及納入標準：①臨床甲狀腺癌診斷標準符合中華醫學會內分泌學分會制定的《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》診斷為DTC；②年齡＞18 歲；③行甲狀腺癌全切術手術治療+病檢提示分化型甲狀腺癌+術后1 月彩超提示頸部淋巴結顯示；④術后卡氏（KPS）評分＞60分。所有患者對治療過程知情同意，且經本院醫學倫理會同意。

排除標準及剔除標準：①合并其他惡性實體腫瘤者；②合并造血系統、心、肺、腎、內分泌等嚴重疾病者；③妊娠或計劃妊娠或哺乳期婦女，有精神病或癡呆史;④對本研究藥物過敏者。根據上述標準最終共88 例（男27 例，女61 例，年齡21～69 歲）患者納入，觀察組41例，對照組47例。

1.2 治療方法

對照組：傷口愈合后或停用左甲狀腺素鈉4周，維持4周低碘飲食，促甲狀腺激素（TSH）檢測＞30 mU/L，各項檢測完畢后全面評估患者病情以確認無明顯131I治療禁忌證。所有患者禁食禁水2 h后，給予131I 口服2 h 后大量飲水;給予維生素C 含化（每次1片，5～8次/d），保護唾液腺，給予醋酸潑尼松片預防炎癥，（一次1～2 片，3 次/d）；2 d 后，給予左甲狀腺素鈉片替代治療，1 片/d，后期根據患者甲狀腺功能檢測結果調整用量。

觀察組在對照組基礎上加用參麥散結，處方為黨參360 g、麥冬180 g、五味子180 g、酸棗仁150 g、茯苓270 g、紅花180 g、桃仁180 g、浮小麥420 g、浙貝母120 g，輔料糊精100 g。以上九味，取浙貝母粉碎成細粉，備用；其余黨參等八味加水6 倍量煎煮2次，每次1.5 h，濾過，合并濾液，濃縮至相對密度約1.35（50 ℃）的稠膏，加入浙貝母細粉、糊精100 g，混勻，干燥，粉碎，裝入膠囊，制成1000粒，即得。口服，一次3～4粒，3次/d，療程3個月。以上中成藥均來自西南醫科大學附屬醫院中藥房，符合膠囊劑項下有關的各項規定（2005年版《中國藥典》要求）。

1.3 觀察指標及方法

中醫證候療效評價：觀察患者上述藥物治療前后心悸、聲嘶、頸部腫痛等臨床癥狀，參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]試行，療效指數=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。治療后6個月兩組患者術后心悸、聲嘶、頸部腫痛等臨床癥狀均有所改善，依據療效指數≥70%，為顯效；30%≤療效指數＜70%，為有效；療效指數＜30%，為無效；療效指數下降≥30%，為惡化。總有效率=［（顯效例數+有效例數）/總例數］×100%。

觀察指標：①生活質量評價：治療前后采用KPS評分評價患者生活質量，KPS評分越高，表明生活質量越好；②血清學測定：采用酶聯免疫吸附（ELI?SA）法檢測C 反應蛋白（CRP）水平，化學發光免疫分析（CLIA）法檢測甲狀腺球蛋白（TG）水平、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）水平；③甲狀腺彩超：本研究評估主要內容包括：術后殘留腺體的大小及內部回聲，是否存在結節，結節大小（3個徑線），淋巴結的大小、形態和結構特點[8]。

1.4 數據分析

采用SPSS 22.0軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（）表示，兩個均數比較采用獨立樣本t 檢驗；治療前后各指標比較采用配對樣本t 檢驗；兩樣本率比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

兩組療效比較兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較、差異均無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。觀察組總有效率（85.37%）顯著高于對照組（43.48%）（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較

2.2 生活質量評估

兩組治療前生活質量評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），治療后兩組KPS評分均較治療前有所升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.001），見表2。

表2 兩組生活質量KPS評分比較

2.3 兩組血液分析指標

兩組治療前血清學指標水平差異無統計學意義（P ＞0.05），治療后6 個月兩組CRP、TG、TgAb 水平顯著降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.01），見表3。

表3 兩組血液分析指標比

2.4 兩組甲狀腺彩超比較

根據患者術中已行頸部淋巴結清掃，結合術后131I治療前頸部淋巴結彩超結果未提示發現頸部淋巴結轉移灶，將治療6 個月后淋巴結數量減少為治療顯效，淋巴結無變化或淋巴結縮小者視為有效，淋巴結體積增大或數量增多且頸部淋巴結彩超考慮轉移者視為惡化；根據表中淋巴結變化數，計算得出觀察組總有效率為85.37%（35/41）；對照組總有效率為53.19%（25/47），觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0.01）見表4。

表4 兩組甲狀腺彩超比較[n（%）]]

甲狀腺癌在中醫學中屬癭瘤范疇，中西醫結合對本病的認識，考慮情志因素為本病發病的主要原因，此外還與虛、痰、瘀、熱、毒、飲食關系密切。因此中醫臨床治療大多以益氣養陰、活血化瘀為主[9]。研究表明患者碘化鈉口服液治療后也可導致氣、血、津液大量耗傷和機體功能紊亂[9-10]。故本研究擬用益氣養陰、活血化瘀、消痰散結之法，提高患者生存及后期生活質量。

3 討論

研究表明，甲狀腺癌術后患者在治療過程中會產生各種不良反應，嚴重影響術后生活質量[11]。手術本身屬于一種特殊形式的創傷，加之術后放化療對機體神經內分泌功能影響，導致免疫功能破壞，炎癥反應加重，引起后期預后不良[12]。而清甲治療常出現局部炎癥反應（頸部水腫、聲音嘶啞，最嚴重并發癥為出現呼吸困難甚至窒息）[13]。本研究發現在使用參麥散結聯合131I治療后期隨訪患者，其頸部水腫癥狀較對照組輕。考慮與方中桃仁活血化瘀能減輕患者頸部水腫癥狀，這與相關文獻相符[14]，且觀察組治療后CRP 水平明顯降低，可能與麥冬具有抗炎及抑制炎癥因子釋放及調節免疫功效機制相關[15]，提示本藥有助于甲癌術后及131I 治療后炎癥反應及頸部水腫減輕，改善患者生活質量及預后。

甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）作為甲狀腺特異性的蛋白，是用于監測DTC 患者治療后病情變化的主要血清腫瘤標志物。TgAb是針對Tg產生的抑制性自身免疫抗體，因此其為機體免疫功能紊亂的標志。有學者建議將TgAb 作為腫瘤標志物TG 的替補隨訪指標，用于DTC 患者的治療效果評價及治療后隨訪[16]。本研究發現，觀察組血清TG、TgAb水平較對照組明顯降低，差異有統計學意義。考慮與本藥中黨參、麥冬及五味子的抗腫瘤[17-18]作用相關，這也與前期相關研究報道相符[19]。酸棗仁具有刺激固有免疫反應，增強免疫功能的藥理作用[20]，綜上表明，參麥散結有降低甲狀腺癌術后患者血清腫瘤標志物水平，增強機體免疫力作用。

因手術創傷導致應激性炎癥反應加重及131I 引起的放射性炎性反應，許多患者出現頸部炎性淋巴結反應性增生。而DTC患者術后最早、最常出現的轉移途徑為淋巴結轉移，因此臨床上在隨訪過程出現的頸部淋巴結增生對患者情緒產生較大影響，進而影響患者預后。本研究發現觀察組治療后頸部淋巴結顯著減少、甚至消失。結合隨訪中頸部彩超淋巴結的徑線、形態、結構特點，考慮消失的淋巴結多數為炎性淋巴結，而縮小的淋巴結多數為轉移灶，提示可能與本方具有抗腫瘤、抗炎功效相關，證實參麥散結有軟堅散結之功效，同時能相應消除患者對新發淋巴結的恐懼心理。但因對頸部淋巴結的變化隨訪過程中，不會在每次隨訪懷疑為轉移灶時，對每個病灶穿刺活檢進行最終確診。因此本研究中多數患者增生淋巴結的性質（為轉移灶或炎性病灶）主要根據彩超及臨床腫瘤標志物等結果綜合評估，因此對本文參麥散結膠囊散結功效的評定可能具有一定的偏倚。

本研究的不足之處：①樣本量不夠大且為單中心研究；②隨訪時間不長，對于患者后期預后評估不夠全面；③因本研究考慮后期實用性，納入評估指標較少，部分研究數據未能獲得。上述問題有待在今后的工作中逐步加以解決。

4 結論

參麥散結聯合131I 治療分化型甲狀腺癌術后患者療效確切，能減少炎癥反應，降低血清腫瘤標志物水平。可有效改善甲狀腺癌術后患者生活質量，治療效果優于單用131I治療，對指導臨床用藥具有一定意義。