腸內外聯合營養治療在口腔癌術后治療中的臨床研究

甘升遠，周航宇，夏德林

（1樂山市人民醫院口腔科，四川樂山 614000；2西南醫科大學附屬口腔醫院口腔頜面外科）

口腔頜面部的惡性腫瘤以癌最為常見，在癌瘤中又以鱗狀細胞癌最為常見，一般占80%以上，好發部位如：舌、頰、牙齦、腭、上頜竇等，多好發于40～60歲，男性多于女性[1-5]。口腔頜面部惡性腫瘤的治療主要以手術治療為主[6-7]，術后機體在創傷和應激反應的作用下，蛋白質分解快，可引起營養不良。由于術區位于口腔內，限制了患者的咀嚼、吞咽等功能，導致患者攝入量減少而加重營養不良[8-9]。

嚴重的營養不良引起患者切口愈合不良、肺部感染等并發癥，導致患者住院時間延長而增加醫療費用，因此術后早期的營養支持治療就顯得尤為重要[10-11]。本院口腔科收集了2014 年9 月至2016 年10月的口腔癌患者術后早期營養支持治療的資料，研究如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014 年9 月至2016 年10 月在我科行手術治療的口腔頜面部惡性腫瘤患者。

納入術前采用NRS 2002（nutrition risk screening 2002）進行營養風險篩查，排除有營養風險的患者后共77例納入研究。隨機分組，完全腸外營養組（對照組）37例，早期腸內聯合腸外營養組（實驗組）40例。研究方案經西南醫科大學附屬醫院倫理委員會批準，所有研究對象均同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組患者手術治療后常規禁飲禁食7 d，期間完全行腸外營養支持。具體能量需求按100～125.5 kJ/kg/d），蛋白質∶脂肪∶葡萄糖按20%∶30%∶50%配比，氮量按1.5 g/Kg/d，根據實驗室檢查加入適量的維生素，微量元素，電解質。統一經外周靜脈輸注，具體補液方案由固定醫生實施。

實驗組行手術治療后，術中安置鼻飼管，術后8 h開始鼻飼少量電解質液，術后第1 d將腸內營養制劑稀釋后鼻飼輸注，開始時輸注速度為40 mL/h，以后每12 h 增加20 mL，最終達到為100 mL/h，當腸內營養不足時補充適當的腸外營養制劑，3 d后營養支持完全由腸內營養制劑補充，每日補充約2500 kcal，靜脈輸注僅補充必須的藥物。

1.3 觀察指標

統計兩組患者的各項臨床指標，包括：白蛋白、頸部引流保留時間、平均住院日、體重的變化。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據統計分析，計量資料進行正態性檢驗，采用描述資料集中趨勢。計數資料采用R×C 表的χ2檢驗。對等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較

在納入的77例病例中，男性48例，女性29例，平均年齡61.5歲。兩組患者均由同一組醫生采用口腔頜面部惡性腫瘤切除的原則進行根治性手術治療+同期遠位肌皮瓣轉移修復軟組織缺損，術后予以抗感染、抗凝及抗血栓等藥物對癥治療，皮瓣壞死并發癥發生情況，實驗組4（10%）例口內皮瓣壞死，對照組3（8.1%）例利用卡方檢驗分析，P ＞0.05，差異無統計學意義。

2.2 兩組患者各項指標比較

術后第10 d實驗室指標白蛋白為38.6±3.5 g/L；對照組白蛋白為34.8±3.8 g/L，通過兩樣本獨立t檢驗分析P＜0.05，兩組患者術后第10 d實驗室指標差異具有統計學意義。患者術后在實施兩種方法營養支持后，實驗組在頸部引流留置時間、住院時間上短于對照組，P＜0.05，差異具有統計學意義。其中實驗組頸部引流時間和平均住院日分別為5.6±1.8 d 和11.6±2.5 d，對照組分別為7.3±1.7 d和13.4±3.1 d。經不同營養支持方案治療出院后對照組在身體測量指標上下降較對照組明顯，實驗組下降2.81±0.46 kg，對照組為3.24±0.58 kg，t檢驗分析P＜0.05，差異具有統計學意義，見表1。

表1 對比實驗組與對照組患者各項指標

3 討論

口腔癌約占全身惡性腫瘤的1.9%～3.5%，治療主要以手術治療為主[12]：原發灶的切除+區域性的頸淋巴結清掃+缺損的修復重建。病灶的切除破壞了口腔正常生理功能影響進食，導致患者在術后早期進食量減少，甚至為了避免口內創口感染而選擇禁食[13-14]，這將導致患者術后能量的攝入嚴重不足，使機體營養狀況嚴重下滑，增加術后并發癥的發生，如：創口感染、皮瓣危象、肺部感染、低蛋白血癥等[15]。并發癥的發生無疑會增加患者生理和心理上的痛苦，而且延長了患者的住院時間，浪費了更多的醫療資源。因此，口腔癌患者術后早期營養支持治療就顯得尤為重要。

外科手術后早期營養支持治療已形成共識，營養支持為機體提供充足的能量，蛋白質和微量營養素，能有效改善術后營養狀態，促進創口盡快修復，縮短平均住院日[16-17]。在口腔癌術后營養支持方式因為受疾病因素的限制，目前并沒有給出統一的營養支持方案。腸內營養雖然有諸多優點但是由于手術的應激反應患者腸道耐受性差，早期腸內營養支持主要是喚醒腸道功能，提供一定量的營養素。

Talwar 等[18]認為營養支持和干預是頭頸癌治療不可或缺的組成部分。患者可能會出現營養不良，而接受頭頸癌治療的大多數患者都需要營養支持。營養師應成為多學科團隊的一部分，以治療頭頸癌患者，事實證明，頻繁的飲食接觸可以改善結局[18]。

有研究表明[19]對口腔癌患者術后膳食調查中得出患者術后第1 d 僅僅攝入熱能463.5 kcal，蛋白質33.2 g。術后第7 d 熱能、蛋白質的攝入量分別為906.4 kcal 和47.3 g，這與機體每日所需的2 000 kcal還有很大的差距，不足部分仍需要腸外營養制劑補充，因此提出了早期腸內腸外聯合營養支持治療模式。郭靜等[20]在對第三軍醫大學耳鼻喉科的77 例喉癌根治術后行腸內營養支持的患者研究表明患者術后白蛋白，總蛋白，血紅蛋白，淋巴細胞計數均明顯下降，在術后第4 d開始各項營養狀況指標才開始有所上升，及時的營養支持可以有效的降低手術并發癥的發生，促進傷口的愈合。

本研究中通過對比單純腸外營養和腸內外聯合營養治療口腔癌術后患者的效果，結果提示腸內外聯合營養患者術后第10 d白蛋白和體重指數均優于單純腸外營養患者，腸內外聯合營養患者引流管保留時間和術后住院日少于單純腸外營養患者，P＜0.05，差異有統計學意義。本研究證明腸內外聯合營養治療對口腔癌患者預后是有積極作用的。

4 結論

及時、有效、合理的營養支持對維持患者術后營養狀況，改善患者臨床結局，促進患者恢復顯得尤為重要。本研究證明術后早期的腸內腸外聯合營養治療可以有效的減少患者蛋白和體重的丟失，維持患者的免疫力，從而有效的縮短患者的住院時間，降低相關并發癥的發生。因此，術后的早期腸內腸外營養治療是口腔癌患者治療的重要手段之一，值得臨床推廣應用。