ALPI聯合白內障超聲乳化及房角黏連分離術治療急性閉角型青光眼合并白內障療效觀察

蔡樹泓，張世華，廖潤斌

惠州市第一人民醫院眼科，廣東 惠州 516000

急性閉角型青光眼(AACG)是我國常見的眼病，多發生于50歲以上中老年人，若得不到及時治療可造成視力、視野不可逆損害，致盲率高達25%。有研究發現，在閉角型青光眼發作初期，房角不同程度反復關閉，時間長了導致根部虹膜與小梁網組織產生永久性黏連，從而導致眼壓升高，視神經損害，嚴重者甚至會導致患者完全失明[1]。氬激光周邊虹膜成形術(argonlaserperipheral iridoplasty，ALPI)是近年來逐漸被應用于早期處理急性閉角型青光眼房角關閉的方法，可快速、安全、有效地開放房角，但該方法不能完全分離已存在的房角附著性關閉，且對眼壓的控制作用也持續不久，后期常需聯同其他方法治療，其中小梁切除術是較多選擇的治療方式，但該手術創傷大，術后視力難提高，且術后并發癥較多，因此需尋找其他有效方法[2-3]。近年來較多學者開始對合并白內障特別是早期白內障的患者實行白內障超聲乳化術，但是術后眼壓控制，房角黏連緩解程度不一，有學者嘗試將白內障超聲乳化及房角黏連分離術應用于治療青光眼[4]。為進一步觀察患者的治療效果，本研究通過兩種聯合術式對比觀察ALPI聯合白內障超聲乳化及房角黏連分離術治療急性閉角型青光眼合并白內障的療效，探討最適合的手術方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年2月至2020年2月惠州市第一人民醫院接診的合并有白內障的AACG患者50例作為研究對象。納入標準：①符合急性原發性閉角型青光眼合并白內障的[5]診斷標準；②有手術指征。排除標準：①患有嚴重心、肝、腎疾病者；②眼底病變者；③再次實施眼科手術者；④外傷病史者；⑤應用ALPI術后房角仍大范圍關閉，眼壓失控者；⑥合并其他眼部疾病者。采用隨機數表法將患者分為觀察組和對照組各25例。觀察組患者中男性13例，女性12例；年齡51～79歲，平均(62.41±3.13)歲。對照組患者中男性14例，女性11例；年齡52～78歲，平均(62.35±3.12)歲。兩組患者的性別和年齡比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者入院前或入院后均給予氬激光周邊虹膜成形術(ALPI)及局部全身降眼壓藥。ALPI參數：光斑直徑500μm，能量200 mW，曝光時間0.15 s。兩個光斑之間間隔一個光斑，25～30個?？刂蒲蹓涸诎踩秶?，前房炎癥穩定。對照組患者給予白內障超聲乳化摘除術。給予表面麻醉后，3.0刀在角鞏緣11點方位進行鞏膜緣隧道切口，環形撕囊，水分離。超聲乳化吸除白內障，用I/A抽吸殘留皮質及后囊膜鈣化灶。植入球面或非球面人工晶體，再次用I/A清除前房內剩余黏彈劑，水密切口。觀察組患者給予白內障超聲乳化摘除術及房角黏連分離術。3.0刀在角鞏緣11點方位進行鞏膜緣隧道切口，環形撕囊，水分離。超聲乳化吸除白內障，用I/A抽吸殘留皮質及后囊膜鈣化灶。植入球面或非球面人工晶體。用黏彈劑360°鈍性分離黏連的房角，部分黏連較緊的點位用虹膜恢復器輕輕平壓虹膜根部。用I/A清除前房內黏彈劑，水密切口。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)比較兩組患者的療效。具體的療效評定標準[8]：顯效：視力提高+眼壓15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以內；有效：視力提高+眼壓21 mmHg以內；無效：視力無明顯改善或者眼壓超過21 mmHg。(2)比較兩組患者治療前后前房深度和房角開放距離(AOD)500大小。(3)比較兩組患者治療前后眼壓和最佳矯正視力。視力采用LogΜAR視力評估。(4)比較兩組患者不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者治療后的總有效率96.0%，明顯高于對照組的76.0%，差異有統計學意義(χ2=4.153，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的前房深度和AOD500大小比較 治療前，兩組患者的前房深度和AOD500大小比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的前房深度和AOD500大小較治療前均明顯上升，且觀察組患者明顯大于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的前房深度和AOD500大小比較(±s，mm)

表2 兩組患者治療前后的前房深度和AOD500大小比較(±s，mm)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數25 25治療前1.87±0.24 1.89±0.26 0.283 0.779治療后3.15±0.31a 3.01±0.25a 8.035＜0.05治療前0.15±0.04 0.16±0.07 0.620 0.538治療后0.35±0.07a 0.23±0.06a 4.881＜0.05前房深度 AOD500

2.3 兩組患者治療前后的眼壓和最佳矯正視力比較 治療前，兩組患者的眼壓和最佳矯正視力水平比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的眼壓較治療前明顯下降，且觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；治療后，兩組患者的最佳矯正視力較治療前均明顯提高，且觀察組患者明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的眼壓和最佳矯正視力比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的眼壓和最佳矯正視力比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數25 25治療前17.68±5.54 17.73±5.61 0.032 0.975治療后13.17±3.34a 16.57±2.45a 6.518＜0.05治療前0.14±0.24 0.15±0.26 0.424 0.674治療后0.63±0.13a 0.58±0.12a 4.804＜0.05眼壓(mmHg) 最佳矯正視力

2.4 兩組患者不良反應比較 觀察組和對照組患者的不良反應總發生率分別為12.0%、16.0%，差異無統計學意義(χ2=0.222，P=0.637＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者不良反應發生情況比較(例)

3 討論

青光眼是臨床常見的眼病，其致盲率已居全世界致盲眼病第二位，在我國急性閉角型青光眼是常見的青光眼類型，急性閉角型青光眼是由于眼前段的解剖異常，引起瞳孔阻滯而發生的，其導致的危害不可忽視[6-7]。其發病機制較為復雜，主要是通過導致房角突發性關閉，小梁網受到周邊虹膜阻塞，導致前房阻力增加，眼壓升高達到一定程度后造成視神經血液供應障礙，視神經細胞軸漿流運轉代謝異常，造成視功能嚴重損害，因此及時有效的治療措施對疾病具有重要意義[8-9]。有研究認為，治療急性閉角型青光眼的關鍵在于對患者進行緊急降眼壓，開放前房角，挽救視功能[10]。臨床通常使用局部全身用藥、前房穿刺房水來緩解高眼壓狀態，而氬激光周邊虹膜成形術是近來逐漸被采用的方法，氬激光周邊虹膜成形術主要利用氬氬激光光凝效應，使周邊虹膜凝固、變薄和收縮，可以解除周邊虹膜前黏連、增寬前房角，降低房水流出阻力，降低眼內壓；白內障超聲乳化具有手術切口小、封閉性好的特點，主要通過超聲波將晶體核粉碎成乳糜狀，連同皮質吸出，術后保留晶狀體后囊膜，再將人工晶狀體植入囊袋內；房角黏連分離術則是通過手術將房角機械性擴大，解除虹膜前黏連，從而暴露前房角小梁網，達到降低眼壓的作用[11-13]。有研究顯示，白內障超聲乳化聯合房角黏連分離術治療急性閉角型青光眼可避免切除小梁組織，降低虹膜與角膜內皮等損傷，減少術后不良反應發生[14]。本研究結果顯示，使用氬激光周邊虹膜成形術聯合白內障超聲乳化及房角黏連分離術治療的患者顯效率高達60.00%，明顯高于對照組患者，術后眼壓明顯控制，說明在氬激光周邊虹膜成形術干預后再聯合白內障超聲乳化及房角黏連分離術比單純行白內障超聲乳化術具有更好的治療效果，可提高臨床療效，且兩組并發癥的發生率無明顯差異，說明氬激光周邊虹膜成形術聯合白內障超聲乳化及房角黏連分離術具有較高的安全性，不會增加并發癥的發生率。

本研究結果顯示，使用氬激光周邊虹膜成形術聯合白內障超聲乳化及房角黏連分離術治療的患者前房深度和AOD500大小明顯高于對照組，再一次證明了氬激光周邊虹膜成形術聯合白內障超聲乳化及房角黏連分離術在急性閉角型青光眼中的治療效果。分析其原因可能是因為白內障超聲乳化能減少睫狀體上皮細胞分泌房水量，使沉積在小梁網的黏氨多糖溶解，增強小梁網細胞的吞噬能力，提高小梁網的通透性，與房角黏連分離術聯合能重新開放黏連、關閉的房角，增加房水內引流，從而提高前房深度和AOD500大小。有研究顯示[15]，急性閉角型青光眼發作后可導致視網膜神經纖維層厚度明顯變薄，造成眼病損傷，導致患者眼壓過高，長時間高眼壓可壓迫視神經，甚至導致光感消失，因此改善患者眼壓對疾病的康復具有重要作用。本研究結果顯示，使用氬激光周邊虹膜成形術聯合兩種術式治療的患者眼壓和最佳矯正視力改善情況明顯好于治療前，提示，氬激光周邊虹膜成形術聯合兩種術式可有效降低急性閉角型青光眼患者的眼壓，對恢復患者視力具有重要意義。

綜上所述，急性閉角型青光眼合并白內障患者采用氬激光周邊虹膜成形術聯合白內障超聲乳化及房角黏連分離術治療效果顯著，可有效降低患者眼壓，加強患者房角開放程度，且不會增加不良反應。