肺康復聯合無創正壓通氣治療COPD合并呼吸衰竭患者療效觀察

林穎，段紅萍，鄒天士，黎瑩

肇慶市第一人民醫院呼吸內科，廣東 肇慶 526023

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是臨床上常見的呼吸系統疾病，具有病情遷延、易反復發作的特點[1]。呼吸衰竭是COPD患者的常見合并癥，呼吸衰竭的發生可明顯加重COPD患者呼吸困難癥狀，嚴重者甚至威脅生命[2]。隨著無創正壓通氣策略的不斷發展，其在COPD合并呼吸衰竭患者中的應用也取得了較為滿意的成效，在改善通氣中有一定作用[3]。但也有部分患者療效欠佳，中途需接受氣管插管，增加治療痛苦[4]。肺康復訓練是一種促進呼吸功能康復的治療手段，目前在一些慢性呼吸系統疾病尤其是穩定期COPD患者中已得到開展應用[5]。但對于其是否能改善COPD合并呼吸衰竭病情方面仍處于探討階段，因此，本研究將肺康復聯合無創正壓通氣應用于COPD合并呼吸衰竭患者的治療中，旨在觀察其臨床療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇肇慶市第一人民醫院呼吸內科2017年1月至2019年12月收治的52例COPD合并呼吸衰竭患者作為研究對象。納入標準：①診斷標準符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[6]中的標準，即有明顯咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難等癥狀，吸入支氣管舒張劑后最大呼氣第一秒呼出的氣量的容積/用力肺活量(FEV1/FVC)＜70%，動脈血氣分析檢查提示有呼吸衰竭表現，動脈血氧分壓(PaO2)＜60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)動脈二氧化氮分壓(PaCO2)＞50 mmHg，并經過胸部影像學等檢查確診；②年齡50～80歲。排除標準：①合并有哮喘、充血性心力衰竭、支氣管擴張癥、肺結核者；②近期接受過呼吸道手術或者面部手術者；③近期使用過糖皮質激素、支氣管擴張劑等藥物者；④合并肺炎、肺癌、先天性心臟病、心律失常等疾病者；⑤合并血液系統障礙者；⑥有無創正壓通氣禁忌證；⑦精神異常者。將52例患者按照隨機數表法分為觀察組和對照組，每組26例，兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。所有患者均已簽署研究知情同意書，且已通過醫院倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別觀察組對照組χ2/t值P值例數26 26男/女(例)18/8 17/9 0.087 0.768年齡(歲)61.34±7.91 60.86±9.22 0.201 0.841體質量(kg)68.96±10.71 70.21±8.59 0.464 0.644病程(年)7.21±2.41 7.09±2.65 0.171 0.865吸煙20(76.92)20(76.92)0.391 0.532

1.2 治療方法 兩組患者均給予抗感染、支氣管舒張劑、祛痰、維持水電解質平衡等常規處理措施。對照組患者在常規治療基礎上使用無創正壓通氣治療，選擇飛利浦V60雙水平無創正壓通氣呼吸機，以面罩吸氧通氣，通氣模式設置為S/T，初始壓力設置為6～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，并根據患者病情變化逐漸調整參數，氧流量設置為3～5 L/min，通氣期間保證患者動脈血氧飽和度(SaO2)＞90%或者PaO2＞60 mmHg，呼氣壓力維持于4～6 cmH2O，呼吸頻率(RR)參數設置為12～18次/min，通氣時間每次2～4 h，2～3次/d，持續治療4周。觀察組患者在常規措施及對照組治療的基礎上，聯合肺康復治療。具體方法：①在無創正壓通氣期間，指導患者使用縮唇呼吸和腹式呼吸對呼吸肌進行鍛煉。縮唇呼吸鍛煉方法為經鼻吸氣，嘴唇緊閉，再撅起嘴唇緩慢呼氣，嘴唇似吹口罩狀。腹式呼吸方法為經鼻吸氣由口呼氣，胸廓保持不動或者最小活動幅度，醫護人員可將手按壓在患者的上腹部，在呼氣時輕微加壓，每組3～5次，持續5～10 min，間隔30 min后再重復下一組訓練，2～3次/d；②指導患者每日進行運動鍛煉。幫助患者每日翻身，上肢伸臂運動，幅度稍微過肩，下肢抬腿運動，幅度30°，并根據患者耐受情況調整，在患者未使用呼吸機期間，若自身狀況良好，可協助患者進行適量步行、上樓梯等鍛煉，20～45 min/次，1～2次/d；③協助并指導患者進行呼吸道管理。醫護人員日常協助患者排痰，使用手掌輕拍后背或使用機械叩拍器，15 min/次，2～3次/d，注意保持患者呼吸道清潔和通暢，每次通氣結束后面罩仔細清洗和消毒；④根據患者不同自身情況，制定合理的膳食計劃，選擇富含維生素、微量元素、蛋白質的飲食，嚴格控制碳水化物的攝入；⑤予以患者疾病宣教及心理指導。向患者介紹疾病的特點及病因，了解積極配合治療的重要性，為患者進行心理疏導，消除其對疾病的畏懼、害怕感，對于有疑問的地方耐心解答。持續治療4周。

1.3 觀察指標與評價(檢測)方法 (1)臨床療效：于治療4周后參照文獻[7]予以評價，顯效：咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難等癥狀基本緩解，經檢查雙肺喘鳴音明顯減少，PaO2和(或)PaCO2恢復正常；有效：咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難等癥狀部分緩解，經檢查雙肺喘鳴音稍有減少跡象，PaO2和(或)PaCO2明顯改善，但未恢復正常水平；無效：未滿足上述標準，臨床癥狀、影像學檢查、血氣指標等變化不明顯，甚至有加重跡象；總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。(2)治療前及治療4周后的肺功能指標：使用德國耶格肺功能檢查儀器D-97204型檢測FEV1及FEV1/FVC，并記錄改良版英國醫學研究委員會呼吸問卷(mΜRC)[6]評價呼吸困難程度，結果分別0～4分，結果越高則代表呼吸困難程度越嚴重。(3)生命體征和血氣指標：記錄兩組患者的心率(HR)、RR及的PaO2、PaCO2變化，使用沃芬醫療設備國際貿易有限公司生產的血氣分析儀GEΜP Premier 4000型檢測血氣指標。(4)6 min步行距離：選擇一條平穩的長廊，記錄6 min內兩組患者所行走的距離。(5)治療情況：主要包括氣管插管率、死亡率及ICU住院時間。氣管插管指征[7]：患者出現持續性的呼吸衰竭表現，自主呼吸微弱，并發生嚴重酸堿失衡和(或)意識改變等狀況時，則予以氣管插管。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的臨床治療總有效率為92.31%，明顯高于對照組的69.23%，差異有統計學意義(χ2=4.457，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的肺功能指標比較 兩組患者治療前的FEV1、FEV1/FVC、mΜRC評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；與治療前比較，兩組患者治療后的FEV1、FEV1/FVC均明顯升高，mΜRC評分明顯降低，且觀察組明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的肺功能指標比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的肺功能指標比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數26 26治療前1.27±0.16 1.24±0.20 0.597 0.553治療后2.07±0.21a 1.75±0.17a 6.039＜0.05治療前46.45±5.71 46.91±4.88 0.312 0.756治療后63.12±4.06a 58.71±3.29a 4.303＜0.05治療前2.56±0.23 2.49±0.29 0.964 0.340 FEV 1(L) FEV 1/FVC(%)治療后1.12±0.09a 1.57±0.11a 16.144＜0.05 mΜRC評分

2.3 兩組患者治療前后的生命體征和血氣指標比較 兩組患者治療前的HR、RR、PaO2、PaCO2比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；與治療前比較，兩組患者治療后的HR、RR、PaCO2均明顯降低，PaO2明顯降低，且觀察組明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的生命體征和血氣指標比較(±s)

表4 兩組患者治療前后的生命體征和血氣指標比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數26 26治療前109.74±7.83 110.04±7.29 0.143 0.887治療后89.53±6.51a 97.31±5.07a 4.808 0.001治療前25.65±2.19 25.40±2.66 0.370 0.713治療后16.06±2.14a 19.32±1.49a 6.375 0.001治療前51.02±4.37 50.76±4.81 0.204 0.839治療后73.03±4.75a 65.25±4.51a 6.057 0.001治療前67.83±5.17 67.40±6.36 0.268 0.790 HR(次/min) RR(次/min) PaO2(mmHg)治療后45.05±4.93a 52.31±4.24a 5.693 0.001 PaCO2(mmHg)

2.4 兩組患者治療前后的6 min步行距離比較 兩組患者治療前的6 min步行距離比較差異無統計學意義(P＞0.05)；與治療前比較，兩組患者治療后的6 min步行距離明顯增加，且觀察組6 min步行距離明顯長于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后的6 min步行距離比較(±s，m)

表5 兩組患者治療前后的6 min步行距離比較(±s，m)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數26 26治療前251.84±36.10 249.31±42.03 0.233 0.817治療后398.73±26.18a 341.20±24.76a 8.141 0.001

2.5 兩組患者的治療情況比較 兩組患者治療后的死亡率比較差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組患者治療后的氣管插管率明顯低于對照組，且ICU住院時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者的治療情況比較[±s，例(%)]

表6 兩組患者的治療情況比較[±s，例(%)]

組別觀察組對照組χ2/t值P值例數26 26氣管插管1(3.85)6(23.08)4.127＜0.05死亡1(3.85)3(11.54)1.083 0.298 ICU住院時間(d)10.02±2.03 14.51±2.51 7.092＜0.05

3 討論

COPD患者由于長期存在氣流阻塞、呼吸肌疲勞、通氣功能降低等癥狀，可導致肺功能處于持續性損傷狀態，可明顯低氧血癥、高碳酸血癥，誘發呼吸衰竭，嚴重者甚至死亡，影響預后[8-9]。除常規的藥物治療外，有效的通氣治療在改善COPD合并呼吸衰竭患者預后中也具有重要意義。傳統機械通氣雖然在改善患者預后上療效顯著，但持續的使用會增加呼吸機相關肺炎、脫機困難等發生率，容易加重病情，反而不利于預后。隨著通氣技術的不斷發展，無創正壓通氣治療目前已成為COPD合并呼吸衰竭患者的首選通氣方案，有助于改善患者氣體交換并減少呼吸功，且和傳統的有創機械通氣相比，對機體損傷更小，患者舒適度也更高。已有較多報道顯示，無創正壓通氣治療可明顯縮短COPD合并呼吸衰竭患者住院時間，提高生存情況，并可減少遠期的再住院率[10-11]。但在臨床實踐中有部分患者存在咳嗽無力、呼吸道分泌物較多、排痰困難、自主呼吸能力較差等情況，導致使用無創正壓通氣治療效果不明顯，中途仍需接受氣管插管機械通氣[12]。

肺康復治療是針對存在有明顯癥狀、日常生活能力降低的COPD患者的一類干預手段，也是穩定期COPD患者的常用治療方法。主要是通過運動訓練、改變行為等方式，起到減少呼吸困難癥狀、避免病情急性加重、加強肺功能目的[13]。徐巧巧等[14]研究證實，肺康復訓練在提高COPD患者肺功能、運動耐力方面療效明顯，有助于促進患者生活質量的改善。另也有報道顯示，肺康復對COPD合并肺心病患者的血氣指標及心功能也具有調節作用，具有較高的臨床應用價值[15]。但肺康復的具體治療手段較多，是否可采用有效的肺康復訓練改善COPD合并呼吸衰竭患者病情方面仍不明確。

本研究將肺康復治療用于COPD合并呼吸衰竭患者中，主要內容包括呼吸肌鍛煉、運動鍛煉、呼吸道管理、營養管理、疾病宣教及心理指導。研究結果顯示，聯合肺康復治療的患者臨床療效總有效率高達92.31%，且肺功能指標、mΜRC評分、生命體征、血氣指標及6 min步行距離的改善程度均優于僅使用無創正壓通氣的患者，效果明顯。分析原因如下，①縮唇呼吸訓練可促使肺內氣體排出，降低肺內殘氣量，改善肺泡的氣體分布情況，且有助于減少呼吸做功，降低氧耗；而腹式呼吸過程中，隨著胸腔容積的擴大，也可調節呼吸肌功能，此外，通過呼吸肌鍛煉，也有助于提高患者的肺通氣功能；②適當的運動鍛煉不僅可改善對應肌肉結構，且可提高肌肉細胞氧傳送功能及氧代謝能力，加強肌肉力量和耐力，從而緩解運動過程中呼吸困難的情況；③呼吸道管理可促使患者排痰，輔助患者自主呼吸，提高自主呼吸效率，減少CO2潴留等現象；④維生素、微量元素、蛋白質的飲食的營養管理內容可提高患者免疫功能，在促進疾病恢復方面也有輔助作用；⑤疾病宣教可幫助患者了解病情，了解堅持治療的重要性，提高治療依從性，且心理疏導也可提高患者戰勝疾病的自信心。此外，本研究結果還顯示，聯合肺康復治療的患者氣管插管率明顯更低，ICU住院時間也更短，也顯示出肺康復治療在有效緩解病情后，可減少氣管插管率，并縮短住院時間。但在死亡率上，兩組比較差異無統計學意義，肺康復治療在降低死亡率方面并未體現出明顯優勢，但本研究樣本量過少、研究時間較短，針對此方面內容后續也將持續進行探討。

綜上所述，肺康復聯合無創正壓通氣治療COPD合并呼吸衰竭有助于促進患者肺功能和血氣指標的恢復，緩解病情，臨床療效顯著，值得推廣應用。