甲苓飲加減治療氣陰兩虛型肝硬化腹水的效果及對患者血清相關炎性細胞因子水平的影響

石磊，郝建梅，杭嘉敏，楊震

西安市中醫醫院肝病科，陜西 西安 710021

肝硬化腹水又被稱為肝腹水，是肝硬化患者的常見并發癥之一，主要是由于肝細胞在變性、壞死及再生作用下，致使纖維增生、瘢痕收縮，誘發肝組織硬化，并出現門靜脈高壓、肝功能損傷等現象，最終導致了腹水的形成[1-2]。目前對于肝硬化腹水的治療臨床上通常使用利尿劑、糾正低蛋白血癥、穿刺放液等手段，但總體治療效果仍有待提升[3]。中西醫結合治療近年來在肝硬化腹水中的優勢也備受學者重視，中醫理論認為，肝硬化腹水屬于“鼓脹”等范疇，證型類型多見氣陰兩虛型，治療應以“養陰清熱、利水”等原則為主[4]。本研究旨在觀察甲苓飲加減治療氣陰兩虛型肝硬化腹水患者的效果，并探討其對患者血清相關炎性細胞因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年7月西安市中醫醫院收治的90例肝硬化腹水患者臨床資料。納入標準：①經檢查符合肝硬化腹水診斷標準[5]；②中醫診斷為氣陰兩虛型，癥狀表現為腹大如鼓，神疲乏力，口干少飲，舌質紅或淡，脈象細弱[6]；③年齡40～75歲；④臨床資料完整，均按醫囑服藥，完成各項檢查。排除標準：①難治性腹水；②由于心源性疾病、結核性疾病、癌性疾病等所致的腹水；③合并其余肝臟疾病；④合并自身免疫性疾病，或者心、腎、腦功能異常；⑤合并惡性腫瘤；⑥中途退出研究。按照治療方式不同分為觀察組和對照組各45例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究已通過我院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

0.200 0.655 0.525 0.769組別觀察組對照組χ2/t值P值例數45 45男29(64.44)31(68.89)女16(35.56)14(31.11)年齡(歲)53.18±3.10 52.21±3.33 1.430 0.156肝硬化病程(年)5.29±1.49 5.34±1.43 0.162 0.871腹水病程(年)1.09±0.35 1.13±0.30 0.582 0.562腹水程度輕度11(24.44)14(31.11)中度28(62.22)26(57.78)重度6(13.33)5(11.11)性別

1.2 方法 對照組患者采用西醫常規治療，包括臥床休息、低鈉飲食、抗感染、預防并發癥等，根據腹水不同程度對癥給予白蛋白、血漿輸注、定期排放腹水等，并給予呋塞米片(規格20 mg，廠家：廣東九連山藥業有限公司，國藥準字H44022210)口服，劑量20 mg/次，螺內酯片(規格20 mg，廠家：江蘇正大豐海制藥有限公司，國藥準字H32020077)口服，劑量60 mg/次；根據尿量1∶3每天口服2～3次。觀察組患者在對照組治療的基礎上聯合甲苓飲加減治療，藥方組成：鹽車前子(包煎)、白茅根各30 g，澤蘭20 g，白芍、麥冬、生地黃、豬苓、茯苓、鹽澤瀉、炒火麻仁、雞內金各15 g，醋鱉甲(先煎)、醋龜甲(先煎)、生牡蠣(先煎)各12 g，當歸、阿膠(烊化)各10 g，炙甘草6g，水煎劑300 mL，1劑/d，分早晚2次服用。兩組接受持續15 d的治療。

1.3 觀察指標 ①臨床療效：記錄治療15 d后臨床療效，標準參照《肝硬化腹水中醫診療專家共識意見(2017)》[7]，臨床緩解：經腹部B超檢查顯示腹水消失，無肢體水腫表現，每日尿量＞1 500 mL，腹圍、體質量均恢復到腹水出現之前的水平；顯效：經腹部B超檢查顯示減少程度≥50%，肢體水腫表現大部分消退，每日尿量＞1 200 mL，腹圍、體質量等有所減少；有效：經腹部B超檢查顯示減少程度＜50%，肢體水腫表現部分消退，每日尿量＜1 200 mL，腹圍、體質量等稍有減少；無效：腹水、腹圍、體質量等均無明顯改善，甚至病情嚴重。總有效率=(臨床緩解+顯效+有效)/總例數×100%。②腹圍、體質量、24 h尿量：記錄兩組患者治療前、治療15 d后的腹圍、體質量、24 h尿量的變化。③肝功能、炎性細胞因子：記錄兩組患者治療前、治療15 d后時肝功能指標、炎性細胞因子的變化，收集兩組患者的血清樣本予以檢測，其中肝功能指標包括谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(AST)、白蛋白(ALB)和總膽紅素(TBil)，均采用德國西門子公司的全自動生化分析儀ADVID型進行檢測；炎性細胞因子指標包括白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-1β(IL-1β)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，均采用酶聯免疫吸附法(ELISA)予以檢測，試劑盒購于南京新瑞生物技術公司。④不良反應：記錄兩組患者治療期間的不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0軟件包進行數據統計學分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 治療后，觀察組患者的治療總有效率為93.33%，明顯高于對照組的75.56%，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的腹圍、體質量、尿量比較 治療后，兩組患者腹圍、體質量均明顯低于治療前，24 h尿量明顯升高，且觀察組患者腹圍、體質量明顯低于對照組，24 h尿量明顯多于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的腹圍、體質量、24 h尿量比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的腹圍、體質量、24 h尿量比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數45 45治療前91.23±8.96 90.56±9.22 0.350 0.727治療后80.40±4.51a 85.16±5.39a 4.543 0.001治療前75.48±6.72 74.83±6.99 0.450 0.654治療后65.03±6.15a 69.28±4.27a 3.808 0.001治療前1 019.23±258.14 1 026.84±216.83 0.151 0.880治療后2 549.21±361.04a 1 872.12±230.12a 10.609 0.001腹圍(cm) 體質量(kg) 24 h尿量(mL)

2.3 兩組患者治療前后的肝功能比較 治療后，兩組患者AST、ALT、TBil水平均明顯低于治療前，ALB水平明顯升高，且觀察組患者AST、ALT、TBil水平明顯低于對照組，ALB水平明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的肝功能比較(±s)

表4 兩組患者治療前后的肝功能比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數45 45治療前65.45±55.29 64.91±5.01 0.065 0.948治療后50.31±3.48a 56.14±3.91a 7.472 0.001治療前62.24±4.27 62.50±3.91 0.301 0.764治療后49.95±3.52a 54.11±4.01a 5.230 0.001治療前30.84±3.25 30.43±3.71 0.558 0.579治療后39.69±3.05a 35.51±3.41a 6.129 0.001 AST(U/L)治療前48.43±4.67 48.81±4.20 0.406 0.686治療后25.62±3.05a 36.73±3.48a 16.106 0.001 ALT(U/L) ALB(g/L) TBil(μmol/L)

2.4兩組患者治療前后的血清相關炎性細胞因子水平比較 治療后，兩組患者血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平均明顯低于治療前，且觀察組患者血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后的血清相關炎性細胞因子水平比較(±s，pg/mL)

表5 兩組患者治療前后的血清相關炎性細胞因子水平比較(±s，pg/mL)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數45 45治療前58.34±6.91 57.76±7.04 0.394 0.694治療后21.23±2.60a 33.04±4.51a 15.218 0.001治療前18.31±2.67 18.15±2.91 0.272 0.786治療后9.32±1.67a 12.86±2.04a 9.007 0.001治療前68.67±8.03 69.04±7.39 0.227 0.821治療后28.91±3.08a 40.24±3.39a 16.594 0.001腹圍(cm) 體質量(kg) 24 h尿量(mL)

2.5兩組患者不良反應比較 治療期間，觀察組有2例胃腸道反應、1例乏力，對照組有2例胃腸道反應、1例口干、1例乏力，兩組不良反應總發生率分別為6.67%和8.89%，差異無統計學意義(χ2=0.155，P=0.694)。

3 討論

肝硬化腹水是肝病終末期階段常見的一種并發癥，主要表現為腹腔中出現過量的游離性液體。相關數據顯示，有50%的代償期肝硬化患者10年之內會發生腹水，而在發生腹水的肝硬化患者中，1年后的病死率約為15%，5年的病死率可增加至44%，預后較差[8-9]。由此可見，早期、積極的治療肝硬化腹水在改善患者預后具有積極意義。

中醫學中指出，肝硬化腹水的病機涉及到肝、脾、腎，主要是由于肝失疏泄、脾失健運、腎失氣化等因素所致，基本病理因素為血瘀、氣滯、水停，屬本虛標實、正邪交互之證。發病早期是由于濕熱邪毒入侵，阻滯中焦，致使氣機升調失常，損傷脾胃，當脾胃兩傷后，機體清濁難分，水濕長聚于腹中，日漸久之及腎，腎失氣化，致陰液損傷，誘發“鼓脹”[10-11]。本研究所使用的甲苓飲加減湯劑中，主要是由“三甲復脈湯”、“豬苓湯”加減而成。其中三甲復脈湯出自《溫病條辨》，具有清熱滋陰、潛陽熄風之效，主治下焦溫病、陰虛等病癥。豬苓湯是中醫著名的祛濕劑，源于張仲景，具有清熱利水、養陰之效。本研究將兩方合用，根據病癥加減將原方進行用藥，最終藥方組成中車前子、白茅根可清熱、利尿，澤蘭可利水通絡、引藥入肝經，白芍、麥冬、生地黃具有養陰之效，豬苓、茯苓可利水滲濕，澤瀉利水泄熱，火麻仁可治下虛焦熱之癥，鱉甲、牡蠣可養陰、軟堅散結，龜甲滋陰，當歸、阿膠補血，甘草調和諸藥，符合肝硬化腹水氣陰兩虛證患者“養陰清熱，利水”的治療原則。

本研究結果顯示，聯合甲苓飲加減治療的患者腹圍、體質量、24 h尿量的改善程度更明顯，肝功能指標也得到了更好的恢復，臨床療效總有效率為93.33%，明顯高于單獨西醫治療患者的75.56%，效果更加明顯。現代藥理學中指出，白茅根中的有效成分具有保肝、降酶等功效，有助于促進蛋白質合成，改善肝功能損傷，且對腹水的反復發作有預防作用[12]。豬苓、茯苓、澤瀉均具有滿意利尿效果，可促進體內鈣離子(Na+)、鉀離子(K+)的排泄，鱉甲、牡蠣、龜甲，可調節肝臟微循環，澤蘭的有效成分還有助于增加肝臟血流量，共同發揮保肝效果[13-14]。另也有研究也指出，車前子中的成分可明顯提高大鼠的排尿量，增加尿液中Na+、K+含量，發揮利尿效果，且具有免疫調節、保護腎功能等作用[15]。各藥物聯合，并配合西醫利尿劑的使用，中西醫聯合治療，進一步加速腹水的消退，并促進肝功能恢復。

炎癥反應也是肝硬化腹水患者發病過程中的關鍵環節之一，積極評估炎性因子水平的變化在評估病情中也有重要價值。本研究中顯示，聯合甲苓飲加減治療的患者血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平的降低程度更明顯。分析是由于甲苓飲加減治療在積極改善患者腹水及肝損傷程度后，有利于機體炎癥狀態的緩解，積極降低血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平的表達；且甲苓飲加減方中白茅根、車前子、豬苓、茯苓、澤瀉、鱉甲等有效成分也兼具抗炎效果，因此聯合治療的患者血清炎性細胞因子得到了更明顯的降低。但由于時間因素，未能持續患者遠期的復發率、生存率等情況，且肝硬化腹水的治療周期通常較長，針對長期的用藥療效及安全性方面也將持續探討。

綜上所述，甲苓飲加減治療氣陰兩虛型肝硬化腹水效果顯著，可明顯改善腹水情況，促進肝功能恢復，并降低血清炎性細胞因子水平的表達，安全性好，值得應用推廣。