SNRB聯合椎間孔鏡手術治療多節段腰椎間盤突出并椎管狹窄癥

張洪亮，陳志超，唐蜜，黎佩珍，翁陽華，李忠輝，吳顯奎

1.東莞市虎門醫院骨科，廣東 東莞 523900；2.東莞市虎門醫院腎內科，廣東 東莞 523900；3.東莞市中醫院骨科，廣東 東莞 523900

腰椎間盤突出是指患者腰椎間盤髓核、軟骨板、纖維環等部位發生退行性改變，因外力導致纖維環破裂后，髓核突出造成椎管狹窄，致使患者出現脊髓、脊神經壓迫，臨床主要表現為腰腿疼痛、下肢麻木等癥狀，患者活動能力受限且承受巨大痛苦，嚴重降低了患者社會生活質量[1-3]。針對多節段腰椎間盤突出并椎管狹窄癥多采用保守治療方式，但因病程遷延，治療難度大，病情易反復發作。近些年隨著醫療技術的發展，經皮椎間孔鏡技術逐步走進大眾視野并應用于腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥治療當中，該術式通過減輕椎管狹窄，徹底解除硬脊膜和神經根的壓迫，給受到壓迫的神經一個自我恢復環境[4]。臨床治療中，主治醫師往往需要根據患者個人病情進行手術方案制定，在方案制定中最為重要的是準確定位病變節段，該節段也被稱之為“責任節段”[5]。目前臨床確定“責任節段”方式是選擇性神經根阻滯術(SNRB)，該方式操作簡便，對技術設備要求不高，具備極高的診治操作性。本研究旨在探討多節段腰椎間盤突出并椎管狹窄癥患者應用SNRB聯合椎間孔鏡手術治療的臨床效果，為患者臨床治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月至2019年8月東莞市虎門醫院收治的60例多節段腰椎間盤突出并椎管狹窄癥患者為研究對象。納入標準：①多節段腰椎間盤突出癥，合并椎管狹窄者；②影像學檢查與其病癥一致者；③患者臨床資料完整，依從性好。排除標準：①嚴重骨質疏松者；②嚴重肝腎功能異常者；③凝血功能障礙者；④合并惡性腫瘤。根據隨機單雙數法將患者分為對照組和研究組各30例。研究組中男性17例，女性13例；年齡54～77歲，平均(63.07±6.43)歲；病程0.5～10年，平均(5.78±0.92)年；病變節段平均(3.41±0.40)個。對照組中男性18例，女性12例；年齡55～79歲，平均(63.32±6.58)歲；病程0.5～9年，平均(5.37±0.78)年；病變節段平均(3.35±0.37)個。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 該組患者予以常規手術治療。具體方法：患者采取俯臥位進行硬膜外麻醉，為患者墊高肩部和雙側髂嵴并懸空腹部，進行常規消毒鋪單后，使用C臂機確定患者病變間隙，隨后切開棘上韌帶并分離椎旁肌間隙，充分暴露病變關節后于病變間隙上下椎體植入椎弓根螺釘固定。選擇槍狀咬骨鉗咬除椎間上、下關節突內側1/3及部分上位椎板下緣，去除黃韌帶，暴露硬膜囊、神經根，輕推開硬膜囊、神經根，并據椎管狹窄情況切除上下椎板邊緣與髓核，完成后撐開椎間隙切除椎體軟骨終板。完成上述操作后將切除碎骨放入椎間隙并壓緊骨松質，放置椎間融合器或自體骨，剩余病變節段以相同方式進行處理。沖洗傷口置入引流管，進行分層縫合后結束手術。術后48 h內拔出引流管，術后3 d患者進行下地康復訓練，見圖1～圖3。

圖1 手術前

圖2 常規手術中狹窄節段減壓固定

圖3 常規手術后

1.2.2 研究組 該組患者予以SNRB聯合椎間孔鏡手術治療。具體方法：以患者病史及影像學椎管狹窄表現為基礎，結合高年資醫生臨床經驗，將多個可能受累的神經根進行嚴重程度預先排序，將排序神經根依次進行阻滯，直至找出責任神經根。患者采取仰臥位，在C形臂X線機輔助下以責任神經根椎間孔出口處為靶點進行穿刺，若神經根遭受刺激出現沿神經走行區域放射痛，則稍退針尖注入碘海醇造影劑0.5 mL，觀察神經根走行分布，稍后注入1%利多卡因0.25 mL+復方倍他米松0.25 mL。患者腹部懸空并屈髖屈膝俯臥于拱形墊枕，依照所標記棘突連線和責任間隙水平線、髂嵴線及安全線，根據手術節段、靶點及患者體型制定穿刺點及進針路徑。常規消毒鋪單，1%利多卡因逐層浸潤麻醉，選擇C形臂X線機引導完成穿刺擴張建立工作通道，使用環鋸將突出骨質磨除，隨后擴張椎間孔并依據治療方案切除其中的黃韌帶與髓核組織，全面松解神經根后對纖維環破口進行射頻熱凝纖維環成形。完成上述操作后為經根周圍注入0.375%羅哌卡因2 mL+復方倍他米松1 mL，確認完成拔除工作通道，并對切口進行關閉。患者術后3 d可佩戴腰圍進行下地康復訓練，見圖4、圖5。

圖4 SNRB聯合椎間孔鏡手術中選擇性神經根造影

圖5 SNRB聯合椎間孔鏡手術中神經根得到充分松解

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者ΜacNab療效。(2)比較兩組患者入院時、術后3 d和1年的疼痛視覺模擬評分(VAS)[6]、日本矯形外科協會(JOA)[7]腰腿痛評分及Oswestry功能障礙指數(ODI)[8]。

1.4 療效評判標準 ΜacNab療效評判標準[9]：優：患者術后無疼痛且活動不受限制；良：患者臨床癥狀有明顯改善，偶爾出現疼痛，不影響日常工作；可：患者臨床癥狀出現改善，無法進行日常工作；差：患者臨床癥狀無緩解，且神經性疼痛存在，需進行二次手術。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的ΜacNab療效比較 研究組患者的ΜacNab優良率96.67%，明顯高于對照組的80.00%，差異有統計學意義(χ2=4.043，P=0.044＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的MacNab療效比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的VAS、JOA及ODI評分比較 兩組患者術后3 d和1年的VAS評分、ODI明顯低于入院時，JOA評分明顯高于入院時，且研究組患者術后3 d和1年的VAS評分、ODI明顯低于對照組，JOA評分均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的VAS、JOA及ODI評分比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的VAS、JOA及ODI評分比較(±s)

注：與同組入院時比較，a P＜0.05。

組別對照組研究組t值P值例數30 30入院時7.22±0.92 7.29±0.96 0.288 0.774術后3 d 3.19±0.43a 2.10±0.18a 12.807＜0.05術后1年2.26±0.24a 1.78±0.07a 10.516＜0.05術后3 d 16.46±1.47a 22.33±2.65a 10.610＜0.05術后1年22.11±2.12a 29.17±3.28a 9.901＜0.05入院時10.15±1.31 10.03±1.27 0.360 0.720入院時59.88±6.42 60.07±6.44 0.114 0.909術后3 d 43.61±4.40a 32.54±3.52a 10.761＜0.05術后1年27.03±2.57a 16.32±1.66a 19.174＜0.05 VAS評分 JOA評分ODI(%)

3 討論

多節段腰椎間盤突出患者常并發椎管狹窄、椎間盤鈣化、神經根管狹窄等癥狀。其中，椎管狹窄是由于隨著年齡的增長，患者的椎間盤不斷退化，導致其承載能力逐漸變弱，進而出現椎間隙變窄等癥狀；且代償反應致使患者關節突增生、椎間關節及黃韌帶肥厚，進一步導致椎管狹窄[10-11]。多節段腰椎間盤突出并椎管狹窄癥患者的病情較為復雜、嚴重，導致臨床治療難度加大，對患者進行保守治療雖然可以促進其臨床癥狀有效緩解，但是一旦治療終止，極易發生病情復發，不利于患者預后恢復。

目前，腰椎間盤突出并椎管狹窄癥主要依靠外科手術治療，在盡量保證脊柱穩定性的基礎上通過對責任節段的徹底減壓，達到減輕脊髓神經壓迫、緩解患者病癥的目的[12]。但常規手術治療存在破壞脊柱穩定結構這一風險，往往需與腰椎融合內固定術同步進行，手術時間進一步延長，增加了術中風險；尤其是進行多節段手術，并發癥風險將會大大增加，不利于患者術后恢復[13]。近些年來醫療技術快速發展，影像引導設備與相關理念逐步興起，以此為依托的SNRB在臨床范圍廣泛開展起來，在微創相關術式中取得較好療效。SNRB是在影像設備引導下，對疾病相關病變神經根穿刺并注入麻醉藥和糖皮質激素，通過注射麻醉藥起到阻斷疼痛產生以進行鎮痛效果；而糖皮質激素則能夠抑制前列腺素合成達到抗炎效果，既能夠減少炎性介質和免疫物質的釋放，同時能緩解對神經根造成的刺激致敏，通過SNRB對神經根進行減壓，增加神經根血供，達到治療根性神經痛、改善患者癥狀的目的[14-15]。微創脊柱外科治療方式的迅速發展，使經皮椎間孔鏡手術逐步走進大眾視野，該術式具有創傷小、恢復快、安全性高等優點，脊柱治療潛力巨大。經皮椎間孔鏡手術與常規術式相比，在局麻環境下進行能夠避免全麻帶來的諸多不利，手術實施過程中時刻與患者溝通，降低神經損傷風險；通過切除部分黃韌帶及椎間盤完成椎管減壓，無需廣泛剝離肌肉等軟組織，對脊柱穩定性、腰椎后方結構的影響小；手術治療所需皮膚切口僅為7 mm，出血量少，且術后無需放置引流管，相關并發癥發生幾率小，有利于患者盡早下地復健，提高恢復效果[16-18]。

本研究結果顯示，與常規手術治療者比較，采用SNRB聯合椎間孔鏡手術治療者的ΜacNab優良率更高，術后3 d和1年的VAS評分、ODI更低，JOA評分更高，說明SNRB聯合椎間孔鏡手術在治療多節段腰椎間盤突出并椎管狹窄癥中的療效更為顯著，通過SNRB使“責任節段”進一步明確，從而針對性的制定治療方案，并通過微創理念進行精準操作，促使患者臨床癥狀明顯改善，有效減輕患者疼痛水平，加快其腰椎功能的恢復，且治療效果隨時間的推移愈發明顯，進一步促進患者預后。

綜上所述，多節段腰椎間盤突出并椎管狹窄癥患者應用SNRB聯合椎間孔鏡手術治療能明顯改善患者臨床癥狀，有效緩解患者腰椎疼痛，并促進患者腰椎功能的快速恢復，安全有效，值得臨床推廣應用。