外傷與腦動靜脈畸形因果關系分析

肖 亮 左為東

(廣東省中山市公安局,廣東 中山528400)

近年來,道路交通事故數量不斷增加,傷亡人數上升,與交通事故相關的顱腦損傷急診科就診人數不斷增長,成為備受關注的社會問題,也成為法醫學實踐的重要內容[1]。據文獻[2]報道,交通事故中器官損傷類型以顱腦損傷(brain injury)較多。交通事故中致顱腦損傷的機制包括直接撞擊、快速加速/減速、穿入傷和沖擊波,導致的損傷包括硬膜外/下血腫、腦實質挫傷伴血腫、彌漫性軸索損傷、顱骨骨折等。

影像學檢查是診斷外傷性腦損傷的重要手段,影像學檢查資料是法醫學鑒定的重要依據,其中臨床上應用最廣泛的是CT。CT平掃是顱腦外傷首選影像檢查手段,可以顯示因外傷導致的顱內出血、顱骨骨折等征象,在腦損傷的診斷、鑒別診斷、隨訪觀察中均有較高價值。CTA檢查用于顱腦外傷患者主要用于排除血管損傷,也可以用來鑒別其它血管源性病變。

本文報道1例交通事故致顱腦外傷,通過綜合分析案情、臨床病史、影像學檢查資料,得出相應法醫學鑒定結論。通過討論本案例傷者特征及機制、影像資料,加強對此類案件的認識。

1 案例

1.1 簡要案情

周某,男,42歲。騎電動自行車與私家車出現碰擦,致摔倒,倒地時有頭部著地。傷者要求到醫院進行檢查腦部檢查,傷者到附近某醫院急診科就診,腦CT平掃診斷“左側額頂葉密度增高影,考慮腦挫裂傷出血與腦血管畸形鑒別”。第二日腦CTA檢查診斷“左側額頂葉腦動靜脈畸形”。

1.2 病史摘要

患者男,42歲,因外傷就診,步行入室內。傷后未出現昏迷、意識喪失、惡心、嘔吐。

體格檢查:神志清,對答切題。四肢肌力及肌張力正常,神經生理反射對稱引出,病理反射未引出。頭皮未見明顯腫脹,無皮下瘀斑。既往體健,無傳染病史,無糖尿病、高血壓病史,無其他外傷史,無過敏史、輸血史,否認家族性傳染病史及遺傳性疾病病史。

1.3 法醫學檢驗

傷后當日CT平掃片示:左側額頂葉見團塊狀稍高密度灶,形態欠規則,切面范圍約32mm×26mm、CT值約52HU-55HU,病灶密度不均勻,內見斑點狀更高密度影、CT值約85HU,無明確占位效應,周圍腦實質未見水腫征象(圖1)。診斷意見:腦挫裂傷出血與腦血管畸形鑒別,建議CTA進一步檢查。

圖1 CT平掃示左側額頂葉見團塊狀稍高密度影,內見斑點狀致密影(箭頭所示)。

傷后第二日CTA片示:左額頂葉畸形血管團,范圍約52mm×31mm×43mm,由左側大腦前中動脈分支供血、并供血動脈稍增粗,并經粗大的靜脈引流至上矢狀竇(圖2)。診斷意見:左側額頂葉腦動靜脈畸形。

圖2 CTA示左額頂葉畸形血管團,周圍可見供血動脈及引流靜脈(箭頭所示)。

1.4 法醫學鑒定

周某騎電動自行車與私家車出現碰擦后摔倒,頭部著地,有明確外傷使。傷后就診記錄提示患者未出現明顯神經系統癥狀。傷后CT平掃發現腦內有高密度病變,不能排除是外傷所致腦挫裂傷出血。第二日CTA檢查結果提示CT平掃所示病變為畸形血管團,診斷腦動靜脈畸形。結合臨床及影像學檢查結果,可認定傷者腦內病變為腦動靜脈畸形,系患者自身先天發育異常所致,與本次交通事故之間存在因果關系的認定證據不足。

2 討論

顱腦損傷是交通事故中最常見的機械性損傷,由于作用于頭部暴力的性質(力的大小、速度等)不同,產生的損傷也不盡相同,包括頭皮損傷、顱骨骨折、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷、硬膜外/下血腫、蛛網膜下腔出血、血管損傷等[3-4]。

腦挫裂傷(cerebral contusion and laceration)通常為直接損傷或對沖性損傷所致,兩者可單獨發生也可同時存在。腦挫裂傷病理上以出血、周圍皮層組織碎爛及鄰近腦組織壞死為主,可伴有軟腦膜、血管及腦組織不同程度的撕裂。臨床癥狀一般較重,傷后立即出血與受損傷部位及程度相符的神經系統體征,如對側錐體束征、偏癱、呼吸循環系統異常及瞳孔改變等。本案例中傷者傷后未出現相關神經系統癥狀和體征,不支持腦挫裂傷的診斷。腦挫裂傷急性期CT平掃一般表現為高密度出血灶,周圍伴低密度水腫帶,有占位效應[5]。新鮮出血由于紅細胞分解,釋放含鐵血紅素及纖維蛋白引起血腫收縮,CT值一般在50～80HU,密度一般較均勻[6]。但對于嚴重貧血患者,由于血色素下降,血腫可表現為等密度或稍低密度。本例中傷后檢查高密度灶CT值在52～55HU,總體上較新鮮出血CT值偏低,另外該患者體檢,無貧血病史,因此根據CT平掃的影像學資料認定腦內出血的證據不足。腦挫裂傷恢復期時CT平掃表現為血腫密度減低、由外周向中心逐漸移行,水腫減輕。晚期時顯示受傷部位的腦軟化灶,以及繼發改變,如局部腦萎縮、側腦室擴大變形,重者可見軟化灶與側腦室或蛛網膜下腔交通所形成的穿通畸形。

腦動靜脈畸形(arteriovenous malformation,AVM)為先天性發育性血管疾病,發病率約為0.14 %～0.8 %,其中90%發生在幕上,其余為后顱窩[7]。腦AVM一直被視為散發發育性血管疾病,但家族性腦AVM的罕見病例已有報道,但不能確定這種情況是巧合發生還是真實的家族性發病[8]。病理上腦AVM的血管結構為動脈與靜脈直接相連,其間缺乏毛細血管網。供血動脈和引流靜脈均可能為單血管或多血管。常見膠質增生的腦組織與異常血管團混合,血管病灶內和周圍腦組織可見鈣化。腦AVM可引起患者顱內出血、癲癇、局灶性神經功能障礙,10%～20%的患者在因其它原因行腦CT或MRI檢查時被偶然發現。在所有出血性腦卒中病例中,AVM病因估計占1%～2%,在年輕成人腦卒中病例中占3%[9]。腦AVM診斷主要依賴神經影像學檢查,包括CTA、磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA),數字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)一般是確診或計劃干預治療時的必要手段[10]。依據AVM的大小、部位、有無鈣化、出血、缺血及鄰近腦組織的情況影像表現各異。CT平掃可表現為高、等或稍低密度團塊,無占位效應,與本例中CT平掃表現相符合。CTA多表現為不均勻性、邊緣清晰,呈蚓狀、團塊狀顯著強化,周邊可見增粗、迂曲的血管結構,本例中患者CTA檢查結果符合腦動靜脈畸形的表現。

綜上所述,本案例雖有明確頭部外傷史,但頭部著力部位未捫及血腫,另外患者傷后未出現神經系統相關癥狀或體征,但僅僅依靠這兩點不能斷定患者CT平掃所示腦內病變非外傷所致。進一步的CTA檢查結果證實腦內病變為動靜脈畸形,是一種先天性發育性血管疾病。因此認定周某未出現與本次交通事故相關的外傷性腦損傷表現,腦動靜脈畸形系患者自身先天發育異常所致,與本次交通事故之間存在因果關系的認定證據不足。

判斷損傷與疾病的因果關系,一定要從客觀實際出發,以明確是否為損傷與疾病并存,確定損傷與疾病之間的因果關系及類型。本例中,患者確定患者有無器質性損傷,焦點在于確定平掃所示病灶是否為出血。在鑒定實踐中,若患者頭部外傷輕微,無明確顱腦損傷臨床征象時,但出現可疑的腦內血腫,需行CTA或MRA檢查進行明確。遇到此類案件時,應詳細審閱病史資料、同時了解既往史,仔細審閱影像學資料、必要時請相關專科專家會診并完善輔助檢查,最終綜合所有資料進行詳盡全面的分析,才能給出科學、公正且令當事人信服的鑒定意見。