醫院中藥飲片處方中配伍禁忌的使用情況

胡愛紅，施 鳳，姚丹櫻，沈 妮

（上海市浦東新區光明中醫醫院藥劑科，上海 201399）

《處方管理辦法》 規定，藥學專業技術人員應對處方用藥適宜性進行審核，中藥飲片處方點評工作是指中藥師在配方結束后，對中藥處方各項內容進行全面認真審閱點評的一個過程，一般每個月集中進行1 次。中藥處方點評內容中配伍禁忌是一個主要問題，“十八反”“十九畏”是其最核心的內容，歷版《中國藥典》 均規定了在一般情況下不可以使用，歷代本草基本沒有太大變化。目前，公認的“十八反”藥對是《本草經集注》 中記載的19 種藥物，即甘草反大薊、甘遂、芫花、海藻，藜蘆反細辛、芍藥、人參、丹參、沙參、玄參、苦參，烏頭反半夏、瓜蔞、貝母、白蘞、白芨，“十九畏”也是在同一時期提出的，即硫磺畏樸硝，水銀畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牽牛，丁香畏郁金，牙硝畏三棱，川烏、草烏畏犀角，人參畏五靈脂，官桂畏赤石脂［1]。

荀培軍對“十八反”“十九畏”破禁使用的研究做了一下總結：基于物質基礎方面主要有3 個，分別是毒性成分增加、成分作用相反、有效成分減少；基于動物實驗方面主要有4 個，分別是抑制毒性成分代謝增加毒性、可轉化致癌物和毒物、毒副作用明顯、有效作用的抵消［2]。中藥配伍禁忌是幾千年來歷代醫家的經驗總結，是基于用藥安全性考慮而提出的，但也不乏有破禁使用的記載，《傷寒論》 中小青龍湯加減就有附子和半夏同用；現代也有上述情況，如名老中醫李可擅用附子、半夏治療疑難雜癥，而且劑量經常超出正常使用量［3]，未見明顯不良反應，取得了較好的臨床療效。本研究探討上海市浦東新區光明中醫醫院中藥飲片處方中配伍禁忌的使用情況，以期為臨床醫師和藥師相關用藥提供參考。

1 處方數據分析

醫院2019 年度中藥飲片處方中出現了海藻-甘草藥對、人參-炒五靈脂藥對、熟附子-瓜蔞皮藥對、熟附子-制半夏藥對，以熟附子-制半夏藥對同用情況最多，具體見表1。

表1 醫院2019 年度中藥飲片處方配伍禁忌使用情況（張）

針對這一情況，進一步分析整理了制半夏配伍熟附子的臨床辯證情況，具體見表2。由此可知，制半夏配伍熟附子同用主要用于治療慢性腎炎病和胃痞病。

表2 制半夏配伍熟附子同用的臨床辯證處方使用情況（張）

半夏味辛、性溫、有小毒，有燥濕化痰、辛散溫通、降逆止嘔、消痞散結的功效；附子味辛、甘，性大熱，有毒，有回陽救逆、補火助陽、散寒止痛的功效，兩者配伍具有良好的溫陽降逆止嘔的作用，臨床上可用于治療陽氣不足、陰凝于下的頑固性便秘、命門火衰之久瀉、胃脹等疾病。2 味中藥的配伍最早出現在《金匱要略》 中治療寒邪內阻、陰寒濕濁上犯證的附子梗米湯，在治療胃及十二指腸潰瘍上有較好療效［4]，并且無需特殊煎法，也未記錄臨床不良反應。鄧宏［5]認為，附子與半夏合用尤適于脾腎陽虛、陰寒內盛、痰濕不化、水飲停滯者；吳旭芳［6]也指出，以虛寒內盛、濕濁內阻為主要病機時，可根據病情隨證加減配伍應用，故制半夏配伍熟附子主要治療這兩種病癥是有據可引的。

“十八反”“十九畏”明確，“半蔞貝蘞及攻烏”，這里“攻烏”指的是烏頭，而不是附子，雖然烏頭與附子是同根同源，同出一物，但兩者還是有所不同的，附子是毛茛科植物烏頭的的子根加工品；烏頭（現稱川烏）是毛茛科植物烏頭的的母根加工品，有祛風除濕、溫經止痛的功效、用于風寒濕痹、關節疼痛、寒疝作痛、麻醉止痛等，毒性高于附子，另外，熟附子是附子炮制品，毒性大幅度降低，被歷代醫家視為補火的要藥，具有溫陽、散寒濕的功效。

在2020 年版《中國藥典》 規定，烏頭飲片按干燥品計算，烏頭堿（C34H47NO11）、次烏頭堿（C33H45NO10）、新烏頭堿（C33H45NO11）總量分別為生川烏0.05%～0.17%、草烏0.10%～0.50%、制川烏≤0.04%、制草烏≤0.04%、附子≤0.02%，可見在傳統的炮制過程中烏頭毒性已降低了很多，臨床使用安全有所保障。重慶醫科大學中醫藥學院［7]通過“附子炮制前后毒性對比實驗”這一中藥藥理學實驗課，得出各組毒性依次為烏頭水浸液高劑量組＞烏頭水浸液低劑量組＞烏頭煎煮時間短組＞烏頭煎煮時間長組＞附子水煎液組，而且附子水煎液組小鼠基本沒有出現中毒現象，表明附子的毒性遠小于烏頭，臨床使用安全。

《本草綱目》 引載：“胃冷有痰，脾弱嘔吐。生附子、半夏各兩錢，姜十片，水兩盞，煎七分，空心溫服。一方：并炮熱，加木香五分［8]”，在《普濟方》 《全國中藥成藥處方集》 中半夏、附子同用的方子就有163 張［9]，可見其普遍性。臨床實踐中發現，2 味中藥聯用不僅沒有增加毒性，而且還能治療各種中風、痰飲、痹癥，療效療效。騰培潁［10]在其“附子半夏配伍的急毒試驗和藥效學研究”中得出結論，附子半夏配伍中對陽虛起主要治療作用的是附子，多用半夏配伍乃是因為陽虛多夾濕夾痰。因此，不能根據“半蔞貝蘞及攻烏”就一口否定半夏與熟附子的組合，否則有斷章取義的片面之感，既不科學，也不全面。

其實，半夏與附子同用的關鍵在于后者主要有毒成分烏頭堿、中烏頭堿、次烏頭堿的含量有無明顯變化。李新莉［11]研究表明，生川烏與生半夏配伍時與生川烏單煎相比，有毒成分含量有所升高，而生川烏與法半夏共煎后其含量明顯降低，同時也發現煎煮時間越長，毒性成分含量越低。醫院使用的是烏頭加工品熟附子，在炮制過程中已降低了毒性成分含量，而且配伍的也不是生半夏，而是制半夏。半夏主要刺激性成分是草酸鈣結晶［12]，生品經過強酸強堿液及明礬、石灰水浸泡后該成分含量明顯下降，同時可增強溫陽降逆止嘔功效，主治慢性腎炎病、胃痞病。

同時，分析了制半夏、熟附子用量，發現兩者分別大多為15、9 g，比例接近2∶1，與王付教授［13]門診應用情況一致。在臨床應用過程中，2 味中藥同用時要注意用量及比例，特別是熟附子本身就有一定不良反應，如用量過大，可先將其先煎至口嘗無麻辣感為度，可有效破壞毒性成分，也可配伍生姜、炙甘草等減毒。另外，制半夏配伍熟附子的處方中甘草或炙甘草同用情況較多，有343 張處方，達到總數的55%，與重慶醫科大學中醫藥學院［7]得到的實驗結論“甘草有解毒效果”一致，說明醫院臨床用藥是合理的。

2 配伍禁忌處方使用探討

制半夏配伍熟附子“相反”不是絕對禁忌，臨床上只要辨證論治、比例得當、煎煮到位、適當配伍，兩者同用也安全無毒，療效顯著，但在實際運用過程中還是存在不少問題的：（1）2015 年版《中國藥典》 規定，附子有毒，不可和半夏同用，藥房調配前需經過處方醫師再次簽名確認后方可調配發藥給患者，這種硬性操作是必需的，雖然保障了患藥安全，但也在一定程度上增加了候藥時間，同時容易讓患者對處方醫師開具的處方產生懷疑，有引起醫患矛盾的危險；（2）臨床醫師擔心破禁開方后潛在的醫療糾紛和風險，而且如果藥師看到配伍禁忌的處方后與其溝通不當，容易引起工作矛盾；（3）心里有束縛而不敢充分發揮制半夏配伍熟附子的最大藥效，勢必會耽誤患者病情。

針對這些問題，上海市浦東新區光明中醫醫院中藥房制定了“浦東新區光明中醫醫院處方干預流轉單”，藥師準確填寫好患者姓名、不合格處方信息（包括臨床診斷、超劑量使用情況、配伍禁忌使用情況）并簽名，再讓患者交給處方醫師簽名確認后方可進行調配。但在實際工作中還是遇到了一些問題，有個別患者嫌麻煩，不愿意去找處方醫師簽名，甚至想自己簽名確認的，這時藥師要耐心與患者溝通，解釋好這種操作的必要性，在條件允許的情況下，藥師可以自己去找處方醫師簽名確認，這可有效避免了患者直接和處方醫師溝通不便，也能讓醫師能盡快了解情況，加快處方干預的進程，從而有效減少患者的等待時間。同時，上述表單的制定也為藥師提供了可靠依據，目前尚未明確允許調配含配伍禁忌的中藥飲片處方，而處方醫師和藥師簽名后需共同承擔責任，為患者用藥安全性提供了更可靠的保障。