樹脂高嵌體在乳磨牙修復(fù)中的應(yīng)用*

武 嘯 董麗敏 李 冰

齲病目前已經(jīng)成為兒童口腔最常見的一種疾病，尤其在兒童乳牙時(shí)期更為普遍，當(dāng)乳牙齲壞范圍超過一個(gè)牙面時(shí)，臨床治療的難度也會(huì)隨之上升。同時(shí)，修復(fù)后乳牙冠部的嚴(yán)密性也是確保根管治療成功最重要的保證。因此，乳磨牙根管治療之后，其牙體冠方選擇怎樣的修復(fù)方式是目前常見的臨床問題。由于乳牙與恒牙有著不同的解剖和組織學(xué)特點(diǎn)，所以兩者的修復(fù)方式也是存在差異的。目前常見的修復(fù)方式是[1,2]：直接充填術(shù)，預(yù)成冠修復(fù)。隨著材料的發(fā)展，樹脂嵌體也成為一種常見的乳牙修復(fù)形式。本實(shí)驗(yàn)主要對(duì)乳磨牙的一壁型和二壁型齲壞行樹脂嵌體修復(fù)，并對(duì)其臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.材料與方法

1.1 病例選擇 患者來源于2016年～2017年山西省口腔醫(yī)院牙體一科，收集到61顆較大缺損的乳磨牙，共42例。入選的乳磨牙需要符合要求是：牙體有一個(gè)壁缺損和兩個(gè)壁缺損，分為一壁缺損組（28顆）、二壁缺損組（33顆）。所有的病例在完善的根管治療后進(jìn)行修復(fù)。

1.2 材料 金剛砂車針；橡皮障；粘結(jié)劑（3M,美國(guó)）；酸蝕劑和超硬石膏（Heraeus，德國(guó)）；綠巨人樹脂水門汀（3M，美國(guó)）；Z350復(fù)合樹脂（3M，美國(guó)）；硅橡膠印膜材料和咬合記錄材料（DMG，德國(guó)）。

1.3 方法

1.3.1 修復(fù)前的準(zhǔn)備 入選的乳磨牙經(jīng)過完善的根管治療后，觀察一周后無任何臨床癥狀，然后用1mm厚的玻璃離子進(jìn)行墊底，如圖1所示。

圖1 乳牙根管治療后X片

1.3.2 牙體預(yù)備 具體要求為：去凈腐質(zhì)，消除薄壁弱尖，基底厚度<1.0mm 的牙尖將其覆蓋,少量的倒凹可行樹脂充填，外展，邊緣圓鈍，無洞緣斜面，咬合間隙不小于1.5mm，邊緣線放在自潔區(qū)內(nèi)。（如圖2示）基牙用臨時(shí)樹脂暫封。

圖2 乳磨牙預(yù)備完后口內(nèi)照片

1.3.4 嵌體制作 使用z350樹脂材料在模型上按牙齒形態(tài)進(jìn)行分層堆塑，每層厚度不應(yīng)大于2mm，并且充分固化20s，硬化后取下樹脂嵌體，調(diào)整就位道及咬合關(guān)系，最后進(jìn)行拋光染色，（如圖3示）。

圖3 體外制作樹脂嵌體

1.3.5 試戴及粘接 粘接過程按綠巨人樹脂水門汀操作步驟進(jìn)行，最后咬合檢查、拋光，（如圖4示）。

圖4 樹脂嵌體粘接后的口內(nèi)照

1.4 臨床效果評(píng)價(jià) 所有的牙體預(yù)備和樹脂嵌體制作均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成，另一名未參與治療且熟悉評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)師對(duì)臨床修復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，分別在高嵌體戴入口內(nèi)后即刻、6個(gè)月時(shí)、12個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)參照MUSPHS（改良式美國(guó)公眾健康服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)）[3,4]，效果評(píng)定結(jié)果分為：A 級(jí)：修復(fù)效果滿意，B：修復(fù)效果尚可，C 修復(fù)效果不佳，經(jīng)醫(yī)師評(píng)價(jià)后如果將修復(fù)體的各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)為A 級(jí)或者B 級(jí)時(shí)，則認(rèn)為是修復(fù)成功，如果指標(biāo)中有一項(xiàng)被評(píng)價(jià)為C 級(jí)時(shí)則判定治療失敗。此外，患者每次復(fù)診時(shí)均進(jìn)行嚴(yán)格的口腔衛(wèi)生宣教。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 21.0 軟件分析數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析和秩和檢驗(yàn)；當(dāng)P<0.05時(shí)數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

修復(fù)后即刻檢查，按MUSPHS評(píng)估系統(tǒng)檢查修復(fù)效果，在修復(fù)完成后兩組樹脂高嵌體的各項(xiàng)臨床指標(biāo)均達(dá)到滿意的程度即A 級(jí)，可判定為修復(fù)成功。

修復(fù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)，兩組的具體復(fù)查結(jié)果（見表1），兩組均未有乳磨牙的意外脫落。乳磨牙上的修復(fù)體可以進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)，兩組數(shù)據(jù)經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析后，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05)。其中在一組中，由于一顆修復(fù)體的脫落，一組實(shí)驗(yàn)總例數(shù)變?yōu)?7 顆，復(fù)查時(shí)27 顆修復(fù)體的各項(xiàng)檢查指標(biāo)均被評(píng)價(jià)為A級(jí)。二組中（33 顆），其中有一例樹脂高嵌體的“牙體完整性”和“邊緣密合性”評(píng)為B 級(jí)；一例樹脂高嵌體的“邊緣密合性”評(píng)為B 級(jí)；還有一例樹脂高嵌體的“牙齦狀態(tài)”評(píng)為B 級(jí)。剩余的各項(xiàng)臨床指標(biāo)均為A級(jí)。二壁缺損組總體修復(fù)成功。

表1 6個(gè)月時(shí)兩組各指標(biāo)比較

修復(fù)后12個(gè)月復(fù)查時(shí)，一組中，在“邊緣密合性”和“磨耗程度”的評(píng)價(jià)中均各有一顆評(píng)為B 級(jí)。其它各項(xiàng)指標(biāo)均評(píng)為A 級(jí)。二組中，相較6個(gè)月時(shí)，“磨耗程度”的評(píng)價(jià)中新增加一顆B 級(jí)的修復(fù)體。其它修復(fù)體均被評(píng)為A 級(jí)。數(shù)據(jù)經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05)。

表2 12個(gè)月復(fù)查時(shí)兩組各指標(biāo)比較

12個(gè)月時(shí)，經(jīng)Fisher 精確檢驗(yàn)后乳磨牙樹脂修復(fù)體的成功率，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 12個(gè)月時(shí)修復(fù)成功率比較

3.討論

臨床中根管治療后的乳磨牙一般都采用直接充填的方式，但是直接充填的形態(tài)不佳，而且樹脂充填后的收縮率以及脫落率較高。金屬預(yù)成冠存在美觀不足，而樹脂高嵌體可以解決這些問題，加之粘接劑性能的提高，可提供更高的固位力，因此本文進(jìn)行樹脂高嵌體在乳磨牙較大面積缺損中的應(yīng)用。

首先在修復(fù)體脫落方面，在6個(gè)月時(shí)一壁缺損組中有一例脫落，原因可能為粘接中隔濕未做好，這就證明了粘接環(huán)境在樹脂粘接中起著至關(guān)重要的作用[5]。具體需要我們注意的是：患兒依從性較差，易緊張，唾液分泌增加，咽反射加重，這些都會(huì)增加操作難度，導(dǎo)致粘接失敗。需要對(duì)患兒取得良好的信任關(guān)系后在開始治療。

在修復(fù)體與牙體邊緣密合性方面，6個(gè)月復(fù)查時(shí)，在二組中，出現(xiàn)有兩例修復(fù)體不平滑，有明顯的卡探針感，12個(gè)月復(fù)查時(shí)，二組無新增例數(shù)，但在一組中，新增一例邊緣不平滑的修復(fù)體，有卡探針感，原因可能為：（1）牙體組織頰側(cè)預(yù)備不足，導(dǎo)致修復(fù)體部分碎裂，進(jìn)而影響邊緣密合性；（2）修復(fù)體邊緣線位于牙咬合的接觸區(qū)，長(zhǎng)期受力導(dǎo)致邊緣不密合；（3）在齦壁位置的缺損，由于排齦不佳，導(dǎo)致印模及模型邊界不清，從而導(dǎo)致嵌體的不密合；在剛粘接時(shí)可能由于粘接劑的作用彌補(bǔ)了不密合的癥狀，經(jīng)過一段時(shí)間使用后由于部分粘接劑的脫落，進(jìn)而出現(xiàn)邊緣不密合的現(xiàn)象。這些病例雖然出現(xiàn)不密合，但對(duì)于兒童而言在不影響功能情況下，可以繼續(xù)對(duì)其進(jìn)行觀察。

在修復(fù)體的牙齦狀態(tài)方面，正常的修復(fù)體邊緣一般齊齦或齦上。然而，對(duì)于大面積齲壞的乳牙，經(jīng)常會(huì)齲壞至齦下不等的位置，所以當(dāng)進(jìn)行樹脂嵌體修復(fù)時(shí)，邊緣也會(huì)經(jīng)常位于齦下。6個(gè)月復(fù)查時(shí)，二壁缺損組中，在“牙齦狀態(tài)”方面，有一例評(píng)價(jià)為B級(jí)，分析原因可能是粘接劑殘留造成的。此外有研究表明，修復(fù)體牙齦的健康狀況與修復(fù)體的其邊緣的位置密合性有較大的關(guān)系。研究表明當(dāng)修復(fù)體的邊緣從齦上位置向齦下位置移動(dòng)時(shí)，牙齦的狀態(tài)也會(huì)隨之產(chǎn)生變化[6]，邊緣的密合性越差，牙齦健康情況越差。因此為了避免這種情況的發(fā)生，牙體預(yù)備完成后要進(jìn)行必要的排齦，止血操作，目的就是制取清晰的硅橡膠印模，進(jìn)而減少與牙體組織粘接處有微小臺(tái)階的發(fā)生，確保移行光滑，進(jìn)而減小對(duì)牙齦的刺激。另外，良好的口腔衛(wèi)生宣教工作也是必須的，同時(shí)要告知家長(zhǎng)注意事項(xiàng)，確保患兒口腔健康衛(wèi)生。

此外，樹脂嵌體由于是體外固化，故其物理機(jī)械性能可能比單純的樹脂充填會(huì)有改善。有研究[7]認(rèn)為，樹脂的體外固化過程中，樹脂可以通過光或熱的二次固化，進(jìn)而處提高樹脂單體轉(zhuǎn)換率，從而進(jìn)一步加強(qiáng)樹脂的物理性能，但是也有研究認(rèn)為[8]，樹脂的體外二次光固化并不能明顯改善樹脂的物理機(jī)械性能，包括彈性模量、耐磨性等。后續(xù)的實(shí)驗(yàn)中可以在對(duì)其進(jìn)行探討。

最后，本實(shí)驗(yàn)還存在一些不足之處：1.樣本量比較少、修復(fù)體追蹤時(shí)間較短，需要在進(jìn)一步增加長(zhǎng)時(shí)間的觀察；2.研究的局限性只對(duì)乳牙的一壁缺損和二壁缺損進(jìn)行了研究，需要增加更大面積缺損牙體的研究。