一氧化碳中毒遲發性腦病的磁共振表現及腦電圖特征：兩例報道與文獻復習

孫道銀 趙靜 韓麗 韓桂玲 許亞娟 孫強 蔣雨晨

安徽中醫藥大學神經病學研究所附屬醫院特檢科 合肥市 230061

一氧化碳中毒常見于冬季不合理取暖，是指碳物質未完全燃燒進入呼吸道而引發的急性中毒事件。輕癥患者可出現頭暈、頭痛、惡心等癥狀，經過及時治療可痊愈，嚴重者可導致死亡。而臨床發現有很多中毒較嚴重的患者經過一段時間（一般在2～60 d之間）治療，在急性中毒癥狀消失，接近正常的“假愈期”后會再次出現以癡呆、錐體/錐體外系癥狀為主要表現的腦功能障礙，被稱為一氧化碳中毒遲發性腦病（delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning, DEACMP）［1-2］，已成為一氧化碳中毒患者殘疾、死亡的主要因素［3］，MRI及EEG可為本病提供早期診斷及病情評估的客觀依據，促使患者盡早進行規范治療，評估預后。本文報道2例DEACMP患者的MRI及EEG特點，并通過相關文獻回顧，提高人們對本病的認識。

病歷資料

病例1 患者，男，76歲。因“一氧化碳中毒后精神行為異常5個月余”入院。患者于2020年1月3日夜間與配偶燒煤取暖約10 h后，被家屬發現昏迷，急診至某三甲醫院，診斷為“急性一氧化碳中毒”，其配偶不治離世，患者本人經高壓氧等綜合治療1周后，意識逐漸轉清，行為意識接近正常，日常生活能夠自理。2020年2月3日患者突然出現胡言亂語、不識家人、脾氣暴躁、打人毀物且伴大小便失禁。此后間斷入院治療，行為認知障礙無明顯改善，2020年7月入我院治療時依舊生活不能自理，證見：不能行走，輪椅推入，神志欠清，時有胡言亂語，打罵旁人；對時間、地點、人物定向力差，如100-7＝？不能完成。查體：四肢肌力V-，肌張力：雙肘關節輕度鉛管樣增高，雙腕關節輕度齒輪樣增高。病程中患者飲食較差，有時拒食，睡眠差，大便基本控制，小便尿不濕外接。

輔助檢查 2020年1月，顱腦MRI顯示：雙側基底節區、側腦室前腳旁稍長T1、長T2信號；雙側基底節區及側腦室旁多發腔隙性梗死灶（原始片丟失）。腦電圖：全頭部θ波增多，為輕度異常腦電圖。2020年7月我院復查顱腦MRI顯示：雙側基底節區（蒼白球）、側腦室前腳旁長T1、長T2信號；腦輕度萎縮；雙側側腦室旁及基底節區陳舊性腔隙梗死灶（圖1）。腦電圖：調節調幅不良，各導聯混有較多散在或成串性低-中波幅4～7 Hz θ波，額區多見，為輕度異常腦電圖（圖2）。

圖1 磁共振成像示雙側基底節區（蒼白球）、側腦室前腳旁稍長T2信號（左圖，箭頭所示），雙側側腦室旁見對稱性云霧狀FLAIR稍高信號（右圖，箭頭所示）

圖2 一氧化碳中毒6個月后EEG

病例2 患者，女，66歲，因“一氧化碳中毒后反應遲鈍、活動困難5年”入院。患者2015年1月29日使用液化氣熱水器洗浴時中毒昏迷。經搶救，行為意識恢復如常，生活完全自理。2015年2月中旬開始出現反應遲鈍、行走緩慢、大小便不能控制，行為異常。入當地醫院，結合其病史，診斷為DEACMP，并及時予以高壓氧治療。5年中患者因精神、行為障礙反復入院鞏固治療，但反應遲鈍癥狀仍逐漸加重。2020年10月首入我院，目前患者不愿言語、行走遲緩、大小便間斷不能控制，進食困難有時嗆咳，并有雙上肢無意識摸索癥狀。查體：意識模糊，言語不能，查體不合作，雙瞳孔等圓，直徑3.0 mm，光反應靈敏，右下肢肌力II級，余肢肌力I級，肌張力鉛管樣增高，腱反射（+），雙側病理征（+）。

輔助檢查 2015年1月，顱腦MRI顯示：雙側側腦室旁、胼胝體、放射冠、半卵圓中心及橋腦多發斑片狀長T1，長T2異常信號；雙側放射冠及半卵圓中心、右側橋腦多發微出血灶；腦室系統明顯擴大，腦溝裂池增寬（左側為著）。碳氧血紅蛋白（COHb）定量：4.9。2017年8月顱腦MRI顯示：雙側側腦室旁脫髓鞘改變，腦萎縮，考慮為CO中毒后腦改變可能。腦電圖：中度異常（未見原始資料）。2019年6月，顱腦MRI顯示：雙側側腦室旁脫髓鞘病變范圍較前大致相仿，腦萎縮較前更明顯（圖3）。2020年10月我院腦電圖：全頭部4～6 Hz θ波及2～3 Hz δ波增多，左側額、中央、顳區成串尖化的δ波同步出現，為中度異常腦電圖（圖4）。

圖3 磁共振成像示雙側側腦室擴大，腦溝裂增寬，雙側側腦室旁見稍長T1信號，考慮脫髓鞘改變（左圖，箭頭所示），FLAIR：雙側側腦室旁、放射冠見斑片狀高信號（右圖，箭頭所示）

圖4 一氧化碳中毒5年后EEG

診治經過及療效 根據兩例患者的病史、體征、MRI及EEG表現，診斷為DEACMP明確，病程中均及時予以高壓氧、改善循環、營養腦細胞、抗感染等對癥治療。但均療效不佳，兩例存在的癡呆、違拗等精神癥狀及錐體系、錐體外系的神經系統癥狀與體征均未見明顯好轉，并容易出現各個系統的感染，生活質量低下。2021年1月回訪：病例1目前能短時間緩慢行走，反應遲鈍，不愿言語，對答時常不切題，生活不能自理；病例2目前長期臥床，不識親屬，大小便不能控制，長期流食。

討 論

一氧化碳中毒，多是群體性的，癥狀無特異性，最顯著的癥狀是頭痛和意識改變，范圍從嗜睡到昏迷。如未及時發現，可導致死亡或遺留嚴重的神經系統后遺癥［4-5］。大約10%～30%的患者在急性CO中毒后發展為DEACMP。 目前尚無特異性治療方法，絕大多數患者預后不良［6］。

一氧化碳是一種無色、無味、無刺激性氣體，當其經呼吸道進入人體后對血紅蛋白具有極強的親和力，是氧結合力的200倍，結合生成COHb，從而減少Hb載氧能力和氧氣的釋放能力，導致組織缺氧［7］。暴露于CO濃度低至10 ppm的水平可檢測到的COHb水平約為2%［8］。 世界衛生組織建議，在較長的時間內高于6 ppm的濃度即具有毒性。吸煙者的COHb≥10%，非吸煙者的COHb水平≥2%，可能會產生軀體癥狀［9］。

DEACMP的病理病機尚不明確，既往研究有以下幾種學說：1. 腦組織缺氧學說 在CO介導的腦組織缺氧的基礎上，氧的自由基和膜過氧化引起的繼發性腦組織損傷所致，而不是由直接的缺氧引起的損傷所致［10］；大腦缺氧會導致氧化應激，細胞壞死，細胞凋亡和持續的炎癥反應；許多病理學和神經影像學研究表明，腦組織缺血缺氧、腦水腫及神經細胞變性壞死，雙側腦白質，對稱性、廣泛性的脫髓鞘，神經元壞死和凋亡是與DEACMP相關的主要病理變化。2. 微血栓學說 急性一氧化碳中毒致血管內皮損傷，內皮粗糙致血小板聚集形成微小血栓，微小血栓堵塞局部小血管造成局部缺血、缺氧。3. 細胞毒性損害學說 COHb與細胞色素、肌紅蛋白、過氧化氫酶、過氧化物酶結合，引起脫髓鞘改變，神經細胞繼發損害，腦細胞繼發部分死亡，腦病理改變常發生于白質、蒼白球或基底節部位。神經系統代謝異常機制、神經遞質異常機制、免疫損傷機制的綜合作用也參與其中［11-13］。從CO吸入到中毒數年，復雜機制引起的病理變化會在大腦中逐漸發展。因此，MRI從影像學結構上，EEG從大腦功能上對評估DEACMP都具有積極的影響。

MRI對一氧化碳中毒造成的腦損害具有較高的敏感性，既往許多研究發現，常規MRI即可記錄灰質結構（例如蒼白球）和腦白質的各個區域的影像學改變。白質區域的改變在MRI成像中更常被發現，并且比灰質對慢性癥狀的影響更大［14］。MRI成像特點總結如下：1. 皮質病變型 大腦皮層局部或廣泛性受累；2. 白質病變型 多為側腦室旁，半卵圓中心區域；3. 神經核團型 多位于蒼白球受累，且多為對稱性；4. 混合型 大部分患者多為神經核團與腦白質受累或腦皮層病變型同時出現。其中蒼白球對稱性卵圓形長T1、長T2信號是其最主要的特征性表現，同時皮層下白質呈對稱彌漫、云霧狀長T1、長T2信號，與一般的脫髓鞘病變相比，側腦室周圍、半卵圓中心白質在MRI上也存在明顯的異常信號。T2能夠十分靈敏地發現病灶，FLAIR序列均為顯著高信號［15-20］。本文中的兩例病例，在FLAIR 序列中均出現雙側側腦室旁對稱性高信號；病例1在T2序列中，蒼白球、側腦室前腳見長T2信號；病例2除側腦室旁、放射冠、半卵圓中心FLAIR序列見斑片狀高信號外，腦萎縮非常明顯，左側明顯，且隨著病程進展，萎縮程度逐漸加重，損傷部位以腦白質為主，分布區域及特點與既往文獻報道的特點相符，而且我們發現這兩例患者病程中MRI復查，病灶均未有明顯縮小或改善，說明一氧化碳中毒帶來的大腦損傷多為不可逆的，基底節區損害合并腦白質損害者多病情嚴重，預后不良。

EEG是源于腦內各種神經細胞的生物電活動，它反映中樞神經系統的功能，對廣泛的大腦皮層及皮層下損害特別敏感，且這種變化是可逆的，可隨病情變化而發生變化。因為DEACMP主要損害廣泛大腦皮層及皮層下，故EEC檢查是最敏感的檢測手段之一，它能客觀地反應急性CO中毒期、假愈期、DEACMP期的腦功能損害狀況及程度，從而對患者的病情做出客觀評價。腦電異常的程度與患者腦損害及病情的嚴重程度成正比，即病情越重，EEG異常程度越高，病情好轉，EEG改善或恢復。既往文獻報道：DEACMP初期，EEG多表現為彌漫性δ波，間有數量不等的θ波；少數以彌漫性θ波為主，ɑ波基本消失，EEG多數在半年至1年內恢復至正常范圍，偶見癲癇樣放電或間斷節律性δ活動。但患者臨床智能水平的恢復一般晚于EEG的恢復，或遺留持續的神經后遺癥。慢波可以是單一節律或波形不規則的多形性慢波，也可以是復合性慢波，有時可夾雜數量不等的棘波或尖波，對外界刺激沒有反應。這種背景特征提示有彌漫性腦損傷，常累及皮質及皮質下白質。DEACMP患者的EEG與未發生DEACMP的中毒者相比，腦電圖中度異常率、重度異常率均更高，且β波、α波所占比例均更低，θ波、δ波所占比例均明顯更高［21-23］。本文中病例1中毒5個月后于我院腦電檢查顯示調節調幅不良，且各導較多低-中波幅4～7 Hzθ波，額區多見。參照劉曉燕《臨床腦電圖學》標準，判定為輕度異常腦電圖。病例2中毒5年后于我院行腦電檢查顯示全頭部θ波、δ波增多，且左側額、中央、顳區成串尖化的δ波同步出現，判定為中度異常腦電圖。兩例患者的腦電均表現為不同程度的慢波增多，均于額區多見，這與額葉的解剖結構及生理功能有關，既解釋了臨床癥狀，如認知受損、精神障礙等癥狀的原因，也與其影像學病損相一致，客觀評估其預后。經隨訪，病例1患者目前生活基本自理，而病例2患者長期臥床、親疏不辨，生活質量低下。

綜上所述，DEACMP 為急性一氧化碳中毒的嚴重并發癥，患者多表現為多系統損害，且病程長，預后差，給家庭和社會帶來巨大負擔，目前仍無有效的治療方法，因此早期發現、早期診斷至關重要。MRI和EEG檢查可從不同方面靈敏地反映不同病程的大腦情況，提供了一氧化碳中毒后腦損傷的臨床病理信息。對于急性一氧化碳中毒后EEG表現為中、重度異常者，應警惕DEACMP的發生。這兩種無創性檢查可有效評估遲發性腦病，從而提高患者的生活質量，減輕社會和家庭的經濟負擔。