肺康復對急性重癥腦損傷機械通氣患者治療療效的研究

王哲偉，葉思思，葉群，張中凱，林靜靜

急性重癥腦損傷(severe acute brain injury，SABI)是一種嚴重的神經損傷疾病，包括缺血性/出血性腦卒中、創傷性腦損傷和缺氧缺血性腦病[1]。SABI每年造成1200萬人死亡[2]。SABI患者早期會出現意識不清，病情變化極快，臨床上需要行機械通氣治療。機械通氣為治療SABI患者提供了時間，但機械通氣的應用不可避免地引起呼吸肌萎縮，膈肌移動度下降，造成肺功能障礙，進而產生呼吸機依賴，導致脫機困難，并發呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)，嚴重影響患者的生存質量[3]。肺康復是針對呼吸系統疾病釆取的一項有循證醫學證據、多學科、全面干預的非藥物治療方法[4]。本文主要對SABI機械通氣患者行肺康復治療，探究其對住院時間、呼吸機相關性肺炎發生率和膈肌功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月～2020年12月我院急診重癥監護室(emergency intensive care unit，EICU)收住的SABI機械通氣患者50例。納入標準：均為急性重癥腦損傷首次發作，包括缺血性/出血性腦卒中[5]、創傷性腦損傷[6]、缺氧缺血性腦病[7]，經頭顱CT或MRI明確診斷，且在發病后24h內入院；年齡≥18歲；生命體征穩定；沒有新發的惡性心律失常和心肌缺血；使用呼吸機輔助呼吸，且呼氣末正壓≤10cmH2O、吸入氧濃度(fraction of inspiration O2，FiO2)≤60%；簽訂知情同意書；通過倫理審查委員會批準。排除標準：出現呼吸機對抗患者；合并有嚴重的心、肺、肝、腎等基礎疾病；里斯滿躁動-鎮靜評分>2分；合并脊柱、骨盆骨折或關節功能障礙的患者；上呼吸道有手術史；肺部分切除患者；有惡性腫瘤患者。50例患者隨機分為對照組和觀察組各25例，2組患者一般資料比較差異無統計學意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均接受EICU常規治療與護理：基礎護理、專科護理、氣道管理、按需吸痰等。對照組接受EICU常規物理治療，患者生命體征穩定后即開始[8]。拍背，每2h/次，每次3min，從下到上，從外到內；拍背時間在餐前30min或飯后2h；手持式多頻振動排痰儀(常州思雅醫療器械有限公司，型號YS8001)，10min/次，2次/d，7d/周，治療1周；運動療法：包括床上被動活動、肌力訓練、關節活動度訓練等，10min/次，2次/d，7d/周，治療1周。康復組在對照組的基礎上開展早期肺康復治療，患者生命體征穩定后便開展肺康復治療[8]，包括①腹式呼吸訓練：患者能配合時，康復治療師一手放置于患者腹部，感受患者的呼吸，患者吸氣時給與適當的阻力；昏迷患者根據呼吸機給氣時，患者吸氣，腹部膨隆，此時給與適當的阻力，有幾率引出患者的自主呼吸；②膈肌刺激：康復治療師一手大拇指放置于患者上腹部近劍突下位置，感受患者的呼吸，在呼氣時手指輕輕向后上方壓，在轉入吸氣的瞬間，迅速地向上方(頭側)加壓刺激膈肌；③輔助呼吸技術：康復治療師雙手左右放置于患者胸廓，感受患者的呼吸，吸氣時不施加壓力隨患者吸氣雙手慢慢上抬，在患者呼氣時跟著胸廓慢慢下壓，幫助患者呼氣；④胸廓活動度訓練：康復治療師和護士站在患者左右兩側，同時幫助患者上肢做前屈、外展以及擴胸動作；⑤氣道廓清技術：將雙手放置于患者的胸壁感受患者的呼吸，吸氣時不施加壓力隨患者吸氣雙手慢慢上抬，然后在患者呼氣時在痰鳴音聽診明顯部位快速高頻振動，幫助患者把細小氣管痰液往大氣管方向流動；⑥有效咳嗽訓練：康復治療師一只手置于患者劍突遠端的上腹區，另一只手壓在前一只手上，在患者咳嗽時給與手法幫助，向內、向上壓迫腹部，將膈肌往上推，輔助患者咳嗽。早期肺康復治療40min/次，2次/d，7d/周，治療1周。患者接受治療時，出現以下任何一種情況應立即停止治療，并重新評估患者病情決定是否繼續完成接下來的治療：心率>130次或<40min/次，平均動脈壓>110mmHg或<60mmHg，氧飽和度<90%，呼吸頻率>40min/次[8]。

1.3 評定標準 治療前和治療1周后對2組患者進行評定。①統計2組患者EICU住院時間、機械通氣時間及呼吸機相關性肺炎發生率。呼吸機相關性肺炎診斷標準[9]：胸部X線影像可見新發生的或進展性的浸潤陰影；同時滿足以下至少2項：體溫>38°或<36°，外周血白細胞計數>12×109/L或<4×109/L，氣管支氣管內出現膿性分泌物。需排除肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結核、肺栓塞等疾病。②膈肌移動度[10]：采用通用電氣醫療系統(中國)有限公司生產的便攜式彩超(型號LOGIQ e)，取患者仰臥位，凸陣探頭，探頭置于患者右肋緣下的右腋前線與右鎖骨中線的中點，探頭斜向頭側，測量患者平靜呼吸狀態下的膈肌移動度。記錄治療前和治療7d后的膈肌移動度。③氧合指數[11]：用Radiometer Medical ApS公司生產的血氣分析儀(型號ABL90FLEX)，取股動脈搏動最明顯處為采血點，進行血氣分析，記錄動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)和FiO2百分比，記錄治療前和治療7d后的氧合指數(PaO2/FiO2)。

2 結果

治療后，觀察組EICU住院時間、機械通氣時間均顯著少于對照組(均P<0.01)，且觀察組VAP發生率明顯低于對照組(P<0.05)。治療前2組患者的膈肌移動度和氧合指數比較差異均無統計學意義；治療7d后，2組患者的膈肌移動度較治療前均顯著提高(均P<0.01)，且觀察組更高于對照組(P<0.05)；治療7d后，2組患者的氧合指數較治療前組內比較和治療后組間比較差異均無統計學意義。見表2～4。

表2 2組患者EICU住院時間、機械通氣時間及VAP發生率比較

表3 2組患者治療前后膈肌移動度比較

表4 2組患者治療前后氧合指數比較

3 討論

SABI是一種危重病，患者會出現大小便失禁、顱內壓升高、意識不清等癥狀[12]，還因氣道保護反射喪失和呼吸動力減弱而出現呼吸衰竭，造成肺部并發癥[13]。同時，患者因意識障礙而造成主動活動減少，營養不良等，導致呼吸肌萎縮，產生呼吸機依賴，進而導致脫機困難，增加機械通氣時間并引起呼吸機相關性肺炎[14]。

SABI患者脫機困難的主要原因是呼吸中樞驅動能力下降[15]，以及接受機械通氣后呼吸方式改變和呼吸肌功能障礙[16]。長期臥床會導致呼吸肌萎縮，胸壁彈性下降，胸廓擴張受到限制，出現咳嗽無力、咳痰困難等癥狀，導致患者呼吸功能障礙[17]。肺康復不僅能刺激患者的膈肌等呼吸肌，還能加快血液和淋巴循環，從而縮短機械通氣時間[18]。通過有效的咳嗽訓練以及氣道廓清技術的實施，可以增強患者的咳嗽反射，幫助患者將痰液咳出，保持呼吸道通暢[19]。本研究結果顯示，肺康復能減少SABI機械通氣患者機械通氣時間及住院時間，2組比較差異有統計學意義。Andre等[20]指出，機械通氣時間是導致呼吸機相關性肺炎最重要的誘發因素，時間越長，發生率越高；另一方面，患者自身的原因，如咳嗽排痰能力、抵抗力下降、誤吸等亦會導致患者并發呼吸機相關性肺炎[21]。肺康復可有效縮短患者機械通氣的時間[18]，并提高患者咳嗽咳痰的能力[19]，降低呼吸機相關性肺炎的發生率。本研究中對照組呼吸機相關性肺炎發生率為36%，和黃敏等[22]的研究結果相似，而觀察組呼吸機相關性肺炎發生率僅為12%，顯著低于對照組。

同時，Martin等[23]指出，重癥監護室患者不僅會出現ICU獲得性肌無力，還可能會出現獲得性膈肌功能障礙。Jung等[24]研究報告得出了相似的結論，ICU獲得性肌無力患者中膈肌功能障礙的發生率高達80%。Levine等[25]指出，膈肌在機械通氣早期就會發生結構變化，進一步引起膈肌功能障礙。膈肌功能障礙主要表現在膈肌移動度下降。膈肌功能障礙會導致患者脫機失敗、再插管、延長住院時間等[26]。膈肌超聲是一種無創、快速、易于在床邊進行的檢查方法，可以作為診斷危重患者膈肌功能障礙、預測拔管成功與否、監測呼吸負荷和評估機械通氣患者膈肌萎縮程度的有效和準確的工具[27]。本研究對SABI患者行膈肌超聲檢查，結果顯示，治療7d后，2組患者的膈肌移動度較治療前顯著提高，且觀察組患者的膈肌移動度顯著優于對照組。

氧合指數主要反映肺部通氣及換氣生理功能狀態，是判斷肺部疾病嚴重程度的重要指標[11]。本研究結果顯示，治療7d后，2組患者的氧合指數較治療前略提高，但差異無統計學意義，且觀察組患者的氧合指數略高于對照組，但差異無統計學意義。本研究出現這樣的結果可能和SABI患者呼吸中樞驅動能力下降有關，本研究已證明肺康復可改善SABI患者的膈肌等呼吸肌，但SABI患者腦部損傷仍未完全恢復，患者的呼吸中樞驅動能力未得到有效改善，故而患者的氧合指數未得到有效提高。與王曉梅等[28]研究結果相似，其認為SABI患者腦功能在發病2周后逐漸開始恢復。提示肺康復對提高SABI患者氧合指數的短期療效不顯著。

觀察組實施肺康復過程中，僅有一例患者因心率失常而暫停當日治療，經過醫生、護士和治療師共同討論，認為是由患者房顫發作引起的心律失常，第二天該患者繼續接受肺康復治療，并未再發生心律失常等副作用。其余患者接受肺康復治療過程中未發生心律失常、循環障礙等副作用。總體而言，SABI機械通氣患者接受肺康復治療是安全的。

綜上所述，肺康復對SABI機械通氣患者具有積極的意義，增加膈肌移動度，減少機械通氣時間和住院時間，降低呼吸機相關性肺炎的發生率。但本研究也存在一些不足之處，如樣本量偏少，且本研究未跟蹤隨訪，肺康復對SABI患者的遠期療效有待進一步研究。