下牙槽神經損傷的病因、評估與治療

金乾瑞，謝志堅

下牙槽神經為三叉神經下頜支的最大分支，支配下頜牙齒、唇頰側部分牙齦、下唇及頦部的感覺。下牙槽神經損傷是牙科手術術后常見的嚴重并發癥之一，發生率為0.4%～8.4%，永久性損傷的發生率為0.014%～3.6%[1-2]。下牙槽神經損傷預防勝于治療，對于已經發生的神經損傷，如何評估損傷的程度，選擇合適的治療方法，減少其對患者造成的負面影響更為重要。因此，本文就近年來下牙槽神經損傷的病因、評估與治療手段作一綜述。

1 下牙槽神經損傷的原因與危險因素

1.1 下牙槽神經損傷的原因及影響

下牙槽神經損傷可由物理性損傷引起，如注射針刺傷、鉆針切割、鄰近組織或異物壓迫、拉伸等，受損后通常伴隨神經修復的過程。某些化學性藥物與材料(如局麻藥物、根管消毒劑與充填材料等)具有神經毒性或不同的酸堿度，也可以導致神經損傷，引起神經組織和細胞的壞死。

下牙槽神經損傷會引起神經支配區機械、溫度與疼痛感覺的變化，包括感覺麻木，感覺遲鈍、過敏，異常疼痛等。大多數神經損傷的癥狀會隨著時間的推移而改善，但完全恢復較困難。神經感覺障礙的持續存在可能影響口腔生理功能，長期甚至會造成心理與社會生活問題[3-4]。

1.2 下牙槽神經損傷的危險因素

下牙槽神經損傷相關的危險因素一直是研究的熱點。下牙槽神經的解剖位置與鄰近關系使其在牙科手術中的受損風險增加。種植手術中，種植體和下牙槽神經管之間的安全距離小于4 mm時，種植窩洞預備以及種植體植入都可能會造成神經損傷。根管治療中，如果根尖鄰近下牙槽神經管，過度的根管預備或根尖孔未閉合可能會導致根管沖洗液與根管充填物超出根尖孔，進而損傷神經。

醫源性下牙槽神經損傷90%是由下頜第三磨牙拔除術引起。目前學者們已經提出，患者年齡、阻生齒位置、牙根與神經管的關系、術者經驗和技術等影響因素與下頜第三磨牙拔除術后下牙槽神經損傷相關[5]。其中，牙根與下牙槽神經管的鄰近關系被認為是損傷的關鍵因素[6]。當牙根與神經管接觸或神經管皮質骨不完整時，下牙槽神經在手術中更容易受到手術器械直接損傷或因牙根移位、壓迫而導致的間接損傷。

患者年齡與阻生齒埋伏位置對于下頜第三磨牙拔除的預后也十分重要。牙根隨著年齡增長發育，在未發育完全時，通常牙根粗短，埋伏位置淺；而當牙根發育完全后，牙根形態、與下牙槽神經管的鄰接關系均變得復雜，埋伏位置越深，與下牙槽神經管接觸、造成損傷的可能性也越高[7]。此外術者經驗不足，對解剖結構不了解以及技術操作不當也是造成神經損傷的重要原因。

2 下牙槽神經損傷程度的評估

下牙槽神經損傷程度的評估有助于明確神經損傷的診斷并揭示疾病過程，同時也是評價治療效果的重要方法。先前的研究中，主要根據患者的主觀與客觀癥狀來評估神經感覺的損傷程度[8]。

2.1 主觀評估

主觀評估的結果代表患者的感受與心理狀態，解決主觀疼痛、麻木和感覺過敏等癥狀的臨床訴求，對神經損傷治療的決策起到重要作用。主觀評估主要通過問診、自我評價以及問卷等方式進行，記錄主觀癥狀以及社會生活與心理狀態。

主觀癥狀評估主要包括疼痛、感官感覺以及情感。麥吉爾疼痛問卷是評價主觀疼痛的“金標準”，患者通過選擇單詞列表中的詞匯描述疼痛的頻率、強度、特征，可以鑒別不同的疼痛類型，量化患者的疼痛經歷。視覺模擬評分法通過患者在痛尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置得到評價分數，可用于疼痛感覺程度、影響以及持續時間等主觀癥狀的自我評估，由于簡單易行，評價較為客觀，臨床使用廣泛。

口腔健康相關生活質量的評價可通過口腔健康影響程度量表、健康調查簡表進行評估，其涉及口腔功能、生理疼痛、生理功能、心理功能、社會功能、一般健康狀況等多個領域[9]。

心理狀態評估主要包括人格與精神狀態。艾森克人格問卷(Eysenck personality questionnaire，EPQ)、明尼蘇達多相人格測驗等量表常用于人格類型的評估。醫院焦慮抑郁量表、流行病學研究中心抑郁量表可用于焦慮抑郁傾向評估。

神經損傷主觀癥狀與心理狀態的評估能反映患者的感受與身心狀態，但也會受到性格與客觀癥狀影響。Batbold等[10]通過問卷調查評估了54例下牙槽神經損傷患者的主觀癥狀、心理狀態與客觀感覺變化，發現客觀疼痛感覺是影響主觀癥狀的主要因素，心理焦慮抑郁狀態與EPQ神經質評分正相關。這提示臨床醫生在評估與治療客觀癥狀的同時，也要兼顧患者的主觀狀態。

2.2 客觀評估

客觀評估神經感覺障礙主要通過口腔頜面部定量感覺測試(quantitative sensory testing，QST)來進行。下牙槽神經損傷可引起包括機械感覺、溫度感覺、痛覺、觸覺、兩點辨別覺、方向感覺等感覺的變化，QST通過檢測這些感覺的閾值范圍，將不同程度的神經損傷量化為感覺評分，以評估與區分多種不同形式與程度的神經感覺障礙[11]。目前已經報道了一些測量神經感覺的檢測儀器，包括Von Frey單絲、Semmes-Weinstein尼龍單絲、壓力測痛儀等。

機械感覺評估中，靜態觸覺主要通過單絲垂直放置于被測區表面進行測試，動態觸覺可以通過棉簽或牙刷檢測異常性疼痛和確定方向感。機械性疼痛閾值可以使用壓力測痛儀或校準過的針和細絲檢測。兩點辨別覺通過患者感覺兩個同時施加的觸覺刺激間最小距離檢測，測量值代表神經的分布密度，在頜面部距離通常為2～30 mm。

溫度感覺檢測常用溫度感覺分析儀、Pathway或模塊化感覺分析儀，通過計算機控制刺激器溫度線性變化，檢測受試者溫度感覺與溫度痛覺的閾值。

電流感覺閾值測試也可用于定量測試溫度與機械感覺檢測[12]。它采用5 Hz、250 Hz和2 000 Hz的正弦電流刺激神經末梢感受器，用于定量評估Aβ、Aδ、C類神經纖維功能[13]。

Magerl等[14]通過180例健康受試者的QST數據，建立了針對年齡、性別以及身體部位分層的標準參考值，供臨床醫生參考使用。QST用于評估下牙槽神經損傷具有一定的可重復性[15]，不僅可以作為神經損傷的輔助診斷工具，也可以用于縱向觀察病理生理變化以及治療恢復情況[16]，在三叉神經病變和正頜外科等領域有很好的應用前景。然而，QST耗時長且需要患者配合和理解，對儀器與環境有很高要求，臨床使用仍然十分受限[17]。因此，提高神經損傷的診斷與評估水平、標準化臨床工作流程、改進相應檢測儀器與設備，是未來重要的研究方向。

3 下牙槽神經損傷的治療

下牙槽神經損傷會引起神經元變性、髓鞘裂解、脫髓鞘病變、軸索病變等神經退行性變化。脫髓鞘的神經纖維會引起神經沖動異常傳導而導致疼痛[18]。由于下牙槽神經管為皮質骨管，當神經只受到輕中度的損傷，神經外膜或束膜仍完整，大多情況下神經可在管內自我修復；而神經受到嚴重的損傷或斷裂時，可能會愈合形成結構雜亂的組織或神經瘤，導致感覺遲鈍或過敏。

神經損傷的治療旨在改善患者的神經癥狀與社會生活質量。根據英國醫學研究委員會(Medical Research Council，MRC)對周圍神經損傷的標準化評估量表將對口腔和頜面部的神經感覺功能分為S0到S4[8](表1)。功能感知恢復作為神經損傷治療的目標，定義為疼痛或觸覺部分恢復但沒有感覺過敏，兩點辨別感覺距離15 mm或更近，對應神經感覺功能S3及以上。神經損傷的治療較為困難，目前已經報道了一些治療方法，但治療時機與療效尚缺乏高質量的研究證據。

表1 英國醫學研究委員會感覺神經恢復評估量表Tab.1 British Medical Research Council functional sensory recovery scale

3.1 手術治療

對于感覺遲鈍、感覺過敏或疼痛的重度神經損傷，下牙槽神經損傷的顯微外科手術修復可有效改善神經損傷有關的癥狀[19-20]，是目前主流的治療方法。但對于手術修復的最佳時機、手術器械以及手術必要性等方面仍然缺少學術界的共識。

根據損傷原因與程度，手術治療方式有以下幾種：①神經松解術，如神經受到壓迫損傷，但連續性完整，應盡早解除神經壓迫，可通過去除部分骨壁，游離松解神經或神經纖維束，切除周圍瘢痕組織；②神經縫合術，如神經完全斷裂或部分斷裂，且斷端距離小于10 mm，可松解神經后靠攏斷端無張力縫合；③神經瘤切除術，如神經斷端已形成神經瘤，應先手術切除神經瘤，再恢復神經的連續性；④神經移植，對于間距較長的神經斷裂，無法進行無張力修復時，應采取神經移植術。神經移植物包括自體神經和變性骨骼肌等，以耳大神經和腓腸神經最為常用[21-22]。耳大神經可在同一下頜下切口入路，獲取并移植修復下牙槽神經節段性缺損[23]；腓腸神經大小與三叉神經相似，長度大于耳大神經，因供區較遠，通常用于移植重建大于2 cm的神經缺損；⑤神經套管術，利用硅膠、聚乙醇酸、膠原蛋白等其他可吸收材料制備的神經套管連接神經兩斷端，主要起到類似屏障膜的作用，并減少瘢痕組織形成，促進神經再生[24-26]；⑥自體靜脈如面靜脈等也有報道可用于下牙槽神經缺損修復，移植物會形成利于神經再生的導管，在間距短于5 mm時缺損修復效果更好[27]。

手術治療可有效改善或治愈神經損傷有關的癥狀[20]。Bagheri等[21]回顧了186例下牙槽神經損傷的顯微神經外科手術修復效果，從損傷到修復的平均時間為10.7個月，結果顯示：152例(81.7%)患者術后功能感知恢復，其中神經縫合術成功率為88.9%，神經松解術為85%，神經移植術為87.3%，神經瘤切除術為70.6%。Fujimaki[28]和Oatari等[29]報道了聚乙酸醇套管及干細胞在動物面神經7～10 mm缺損模型中的修復應用，但神經感覺的恢復效果不如自體神經移植，這與Ducic等[30]研究結果一致。Lohmeyer等[31]前瞻性研究發現，膠原神經導管可修復間距25 mm以內的神經缺損，但僅在間隙小于6 mm的修復效果較好。

手術修復的時機對于損傷的預后十分重要。神經損傷發生后，神經纖維最早開始再生修復，對于術中已發現的神經損傷，應立即解除損傷因素并給予手術修復，減少斷端瘢痕組織或神經瘤的形成。損傷后2～3周，神經周圍再生微環境形成，此時是手術修復的理想時機[32]。如果未及時發現與處理，應視神經損傷的程度與恢復情況決定是否進行手術治療。對于存在明顯疼痛、過敏癥狀或影響患者生活的病例，可在損傷后3～6個月內進行探索性手術治療[21，33]。多數學者認為早期發現與干預治療對于神經損傷的恢復是有利的，延遲1年以上手術會明顯降低神經感覺功能恢復的成功率[34-35]。

3.2 非手術治療

輕中度的神經損傷可采取非手術治療，包括藥物治療、激光治療和心理咨詢等[36]。

藥物治療通常用于神經性疼痛管理，包括抗抑郁藥、抗癲癇藥、鎮痛藥以及含局部麻醉藥物的貼劑或凝膠等，局部用藥可以單獨或與全身用藥結合，提供快速有效的止痛效果，但藥物的副作用以及依賴性應該值得注意[37-38]。此外，類固醇與非甾體類抗炎藥，可用于減輕神經周圍水腫與炎癥反應。

低水平激光治療(low-level laser therapy，LLLT)是目前研究的熱點，其具有易于使用且無禁忌證與不良影響等優點。目前波長650～980 nm的可見光至近紅外波段激光已用于口腔頜面部疼痛、傷口愈合、神經感覺恢復的治療中。激光的光生物調節作用與組織細胞吸收光子引起生物學反應有關，其主要機制為通過細胞光受體吸收光后引起線粒體膜中的細胞色素C氧化酶激活，增加ATP的合成，以促進組織的修復和恢復[39-42]。LLLT應在損傷后早期進行，減少炎癥反應，促進血管生成與周圍神經營養生長因子釋放，以達到理想的恢復效果[41]。

目前的研究結果表明，盡管效率遠不如手術治療，LLLT治療可改善神經損傷后感覺功能的恢復。Hosseinpour等[43]總結了正頜手術和其他口腔外科手術后神經損傷的LLLT治療使用參數：激光波長范圍為660～985 nm，功率為20～2 000 mW，能量密度為5～100 J/cm2。為了獲得成功的治療，激光能量應有效地輸送到目標組織層，并且不被其他組織吸收，其中近紅外波長808 nm，功率100 mW，能量密度100 J/cm2的激光用于治療下牙槽神經損傷的效果最佳，這與Diker[39]和Hakimiha等[40]的研究結果一致。LLLT治療的頻次在不同文獻中差異較大[43]，大約需5～20次，治療時間范圍為損傷后6 h～6個月，多數研究在損傷早期治療的頻次較高。Miloro等[42]認為，在3個月的時間內接受20次療程應作為治療的標準，照射部位應包括下唇皮膚、口內頦孔區、下頜第三磨牙區及可能的損傷區。Mirzaei等[44]對LLLT治療下頜矢狀劈開截骨術后下牙槽神經損傷的效果進行了系統評價，結果發現在有效的參數條件下，盡早進行LLLT能夠顯著改善總體感覺知覺(21.0%～47.4%)、兩點辨別覺(15.3%～58.6%)和皮膚觸覺(15.1%～25.3%)，但對淺表觸覺與溫度感覺的恢復效果不佳[45]。LLLT主要在細胞與分子層面影響炎癥與神經再生條件，改善神經損傷的功能，在激光的參數與治療開始的時間等方面仍需要進一步研究探尋最佳的應用條件。

情緒和心理因素會影響神經損傷的主觀感覺，心理咨詢可以改善患者對這種感覺的感知，包括心理教育、認知行為療法、催眠、放松療法、肌電生物反饋等多種方法。其中，循證醫學已證明認知行為療法有利于減輕疼痛。改善情緒和完善社會角色功能也應作為心理咨詢多學科治療中的重要部分[46]。

此外，干細胞和細胞因子療法近年來已成為研究的熱點。干細胞具有分化為神經組織的再生潛力，生長因子在促進血管生成、介導炎癥反應以及調節神經元功能與再生方面起重要作用，干細胞和細胞因子療法是促進神經再生修復的潛在方法[47-50]。

4 下牙槽神經損傷的預防

下牙槽神經損傷的預防遠勝于治療，臨床醫生應熟知下牙槽神經的解剖結構與神經損傷的危險因素，術前完善地檢查并評估神經損傷的風險，基于風險評估履行知情同意，制定安全的手術計劃，配合微創手術器械與技巧的使用，盡可能減少神經損傷的發生。對于高難度高風險的病例，應轉診相應高資歷的醫生。

為了盡可能規避神經損傷的風險，可通過以下方法與技術改進。①超聲骨刀：超聲骨刀對硬組織具有選擇性切割效果，可以最大程度避免術中對軟組織損傷，有利于減少神經損傷與其他術后并發癥[51-52]；②預防性去骨術與正畸牽引拔牙：通過去除下頜第三磨牙部分牙冠或周圍骨，解除阻力，使牙齒向牙合方萌出，也可配合正畸牽引，使牙根脫離下牙槽神經管后再拔除[53]；③下頜第三磨牙截冠術：是指僅去除下頜第三磨牙牙冠而保留牙根于牙槽嵴3 mm以下，以避免拔除牙根引起下牙槽神經損傷。截冠術能顯著減少神經損傷。在嚴格把握適應證的情況下，其術后并發癥與常規拔牙相似或更低，具有良好的安全性、較低的再手術率，是傳統完全拔除阻生牙的可替代方案[54]；④正頜手術優化：下牙槽神經損傷是下頜升支矢狀劈開術的主要的并發癥之一，高斜矢狀劈開截骨術和升支垂直截骨術通過改變截骨線的位置與方向，可減少對下牙槽神經的牽拉、切割與損傷[55-56]。

5 總 結

本綜述重點回顧了下牙槽神經損傷的評估與治療方法。神經損傷的主觀與客觀評價方法可用于損傷程度、治療需求及治療恢復情況的評估。神經損傷的治療應以功能感知恢復作為目標，遺憾的是，目前的治療方法存在較多局限性，這使得神經損傷的預防更為重要。顯微外科手術是治療嚴重神經損傷的主流方法，成功率高，但技術要求也較高。輕中度的神經損傷可以采用激光治療改善部分神經感覺功能，心理咨詢與藥物治療可作為輔助治療手段。未來需要進行進一步的臨床試驗與研究，完善神經損傷治療的方法與流程，改善神經損傷治療效果。