遠程心電網絡的規范化建設探索

余新艷 張偉 楊建云 崔媛媛

2006年,我國首個遠程心電監測網絡體系的建設在北京正式啟動［1］。 經過10 余年的發展,遠程心電網絡在心電學科建設和心血管疾病監測管理中的作用愈加顯著。 為積極推動“互聯網+醫療”的健康發展,2016年以來,我國政府出臺了一系列政策法規,尤其是2018年國務院辦公廳出臺的《促進“互聯網+醫療健康”發展的意見 》,從國家層面肯定了互聯網醫療的作用［2］。 作為“互聯網+醫療”最重要的組成部分之一,遠程心電網絡也進入建設發展的加速期。 隨著5G、云計算、大數據、物聯網、區塊鏈、人工智能等技術的迅猛發展,無論在應用場景還是在應用模式上,遠程心電網絡都發生了巨大的變化。 尤其是后疫情時代醫防結合的必要性更加突出,加之我國幅員遼闊,基層醫療能力薄弱,難以完成公共衛生廣覆蓋、廣受益的目標,因此給遠程心電網絡的發展帶來了契機。 面對這一趨勢和變革,必須以政府的視角,在堅持遠程心電網絡的公益性屬性的基礎上進行規范化建設——在服務臨床、提升醫院綜合競爭力的同時,配合政府做好相關疾病急癥、重癥和慢癥的公共衛生基礎服務,并在重大疫情防控中做好一線和二線的底層支撐服務［3］。 本文從政府的視角多維度探討如何進行規范化心電網絡建設。

1 遠程心電網絡規范化建設的宗旨及目標

在進行遠程心電網絡建設時,首先要明確不同視角下遠程網絡建設的目標是不同的。 只有注重政府視角的遠程網絡建設才能體現公益性,實現國家公共衛生廣覆蓋、廣受益的目標。

1.1 建設宗旨

遠程心電網絡建設的宗旨是多方獲益,首先最重要的是讓患者獲益,尤其是讓邊遠地區的患者走最少的路、花最少的錢就能享受到高質量的同質化心電生理檢查服務［4］。 其次是讓各級醫療機構受益,遠程心電網絡的建設可為基層技術賦能,在提升其服務價值的同時建立信用背書;而遠程心電網絡牽頭機構所在醫院也能在增患源的基礎上提升學科地位、加強優勢專科建設并使特定病源得到聚合。 第三是使合作企業的經濟效益得到提升,最終實現政府受益,醫保資金得到有效利用,國民健康水平得到提高。

1.2 建設目標

遠程心電網絡的建設以促進心電學科發展、發揮政府公共衛生底層防御作用為基本目標;以優化醫療資源配置,助力提高基層心電生理醫療服務的質量、可及性和快捷性,促進全民健康醫療發展為最終目標。

2 遠程心電網絡規范化建設的內容

2.1 結構建設

2.1.1 管理模塊 管理模塊的建設主要是通過制定、輸出制度流程模板實現同質化管理,從而保障質量、控制程序、提高效率、樹立形象。 在管理模塊建設中要切合實際,了解多方需求,以保障制定的各種制度流程模板具有可行性,且要以多樣化培訓為抓手,保障其輸出得到貫徹執行。

2013年銀川市第一人民醫院心電圖室配合銀川市衛健委的整體布局,成立了“銀川市基層衛生機構遠程診斷中心”(簡稱“中心”)。 中心2017年正式獲批為“寧夏電生理遠程診斷中心”,負責全自治區的心電生理遠程診斷、技術推廣、學術交流及人才培養等工作。 2018年中心獲批成為“寧夏遠程心電培訓基地”后,開始承擔基層醫療機構心電技術人員的培訓以及提升全區基層醫療機構心電服務診斷能力和專業技術人員業務水平的職能。 2018年,中心分別被中國心電學會和寧夏科技廳設立為“遠程心電西北區示范基地”“心電散點圖遠程監測心律失常示范基地”。 自創建以來,我們堅持下基層了解區域內心電學科建設情況及發展需求。 僅2017、2018年,中心就派員下基層培訓、調研102 家各級各類醫療機構。 以此為論證基礎,我們先后制定了34 種規范制度流程及需求單,并設計了各種流程模板(表1)。

管理模塊基本滿足了以下幾個功能:① 實現“基層檢查—上級醫院診斷”的分級診療模式,②整合利用區域內心電診斷醫師資源,③保障每一份心電圖能按相應的路徑流轉至匹配醫師賬號,實現診斷效率和質量的雙提升,④全面建立心電圖報告的“一級診斷—二級審核—三級質控”體系及人才培養、科研教學機制。

2.1.2 團隊模塊 團隊建設要做到多維度和職能互補交叉,在服務覆蓋無死角的基礎上滿足增量及存量需求。 該模塊的建設涉及診斷團隊、質控團隊、科研教學團隊、操作團隊、培訓團隊、輔助團隊、技術團隊的建設。 團隊建設要注重發揮護理人員的核心價值和作用。 因為遠程心電網絡不但要服務于已擁有成熟診斷能力的診斷中心或機構,而且更要服務于診斷能力不足但又有迫切需求的各級基層醫療機構及個體診所、各類醫務室等,只有充分發揮護理人員的積極性,使其能夠承擔操作、培訓、宣教、溝通等工作,才能緩解專業診斷人員不足的矛盾,從而實現遠程心電網絡建設的宗旨和目標。

表1 寧夏電生理遠程診斷中心應用于平臺企業的流程模板Tab.1 Process template of Ningxia electrophysiology remote diagnosis center applied in platform enterprises

2.1.3 技術模塊 技術模塊包括采集模塊、傳輸模塊、診斷分析模塊、審核質控模塊、危急值管理模塊、科研教學模塊、健康宣教模塊、數據統計模塊、繳費模塊、診斷醫師云化管理模塊、行政管理模塊、分中心管理模塊、患者追蹤管理模塊、會診—轉診—綠色通道模塊、體檢篩查模塊、急診急救模塊、慢病管理模塊、風險評估模塊、賽事保障模塊等;再根據應用場景的不同,每一模塊下設計出不同的次級模塊。 在互聯網+、分級診療及人口老齡化時代背景下,遠程心電網絡平臺建設面臨著數據量呈幾何級數暴增、數據類型多樣化以及應用需求個性與共性共存的壓力。 因此在技術模塊建設中要關注行業發展趨勢,在確保信息安全的前提下,兼顧平臺的整體架構和整合能力,在保證穩定性、延展性、開放性的基礎上,進行異源異構數據整合、多源異構數據智能集成,實現跨區域、跨系統唯一患者標識,以保證數據準確性及快速檢索,從而助力分診轉診的實施［3］。 在技術模塊建設中,要遵循在智能化的基礎上保障醫聯體單位良好體驗的原則,因此各合作企業需開放數據接口,提供技術文檔和技術支持,維護需求支持。 同時,在技術模塊建設中時刻以需求為導向,強化醫工結合,加強協同創新。 只有這樣才能依據需求和使用場景的不同,自動對各模塊進行整合鏈接,同時保障個性化遠程診斷和多種場景下的聯合應用。 各級模塊的設計應以業務流程為導向、以診斷分析模塊為核心、以數據統計模塊為依據,以方便患者管理和行政監管,并能夠快速進行相互跟蹤。

寧夏電生理遠程診斷中心目前已經連接起286家各級各類醫療機構。 根據不同醫療機構心電圖診斷能力和需求,采取不同的合作模式,提供12 導聯靜態心電圖、心電向量、24 h 動態心電圖、24 h 動態血壓、心臟實時監護預警、單導聯可穿戴設備遠程服務,2013 至2019年累計遠程診斷各類數據788 280 份。 應用場景包括各級各類醫療機構,如綜合醫院、專科醫院、基層醫院、民營醫院、院前急救各站點、體檢中心、各類醫務室(如市民大廳、行政中心、監獄、戒毒所、機場等)。 目前,應用場景已拓展到大型體育賽事醫療保障(如馬拉松比賽全程)以及68 家基層的村衛生室。 寧夏遠程心電網絡在各類應用場景下的危急重患者救治方面都取得了良好的效果,共診斷危急值患者536例,其中急性心肌梗死324例。 不同應用場景下的危急重癥典型病例見表2。

2.2 元素建設

2.2.1 運營 公益性并不等于無運營,政府視角下的遠程心電網絡既不能做成本中心,也不能做利益中心,而是要做運營中心。 運營不僅僅是指主動拓展各方業務,獲得經濟效益,還包括社會效益的提升、學科建設的持續發展,最終配合政府通過遠程網絡體系發揮公共衛生底層支撐和核心樞紐的作用。

2.2.2 培訓、教學 多種形式的培訓、教學不但是培養心電人才的主要手段,還是實現服務一體化的重要途徑。 在培訓、教學中要堅持人性化原則,根據具體情況的不同,可以采取大型學術會議集中培訓和教學、下基層或定期集中面對面培訓的方式,也可以采取集中遠程視頻教學及微信群反復推送文檔或視頻等形式。

表2 寧夏電生理遠程診斷中心不同應用場景下的危急重癥典型病例Tab.2 Critical severe cases in different application scenarios in Ningxia electrophysiological remote diagnosis center

圖1 銀川馬拉松賽事保障中發現的ST 段抬高心電圖Fig.1 ECG of ST segment elevation in the Yinchuan Marathon Competition security

圖2 鄉鎮衛生院上傳網絡的心電圖Fig.2 ECG uploaded by a township public health center

培訓對象既包括醫生,也應包括護士。 培訓內容涉及診斷和操作規范、各種流程制度模板的應用、患者溝通、病史詢問方法、診斷解釋、健康宣教等。 只有形成從培訓到考核、定級、頒證的閉環模式,才能真正達到培訓效果。 培訓、教學元素也應該包括專家庫的建立,從中外聘培訓專家編寫培訓教材并進行專業、規范的培訓教學。

寧夏電生理遠程診斷中心自2017年以來,堅持舉辦大規模繼續教育會議,并與“走下去”和“請上來”面對面培訓相結合,共對3 500 人次進行了培訓或教學。 其中,僅下基層培訓就達60 次,涉及100家各級各類醫療機構;舉辦了國家級繼續教育培訓班1 個,自治區繼續教育培訓班2 個,市級繼續教育培訓班1 個。 規范化的教學培訓,統一了醫聯體各成員單位的數據采集和上傳、病史詢問、報告書寫與解釋等格式和流程［5］,不但有利于心電大數據的利用,還能保障平臺根據不同類型患者設計的流程路徑得到貫徹。

2.2.3 會診、轉診機制及其綠色通道 遠程心電網絡的價值不僅僅是實現數據的遠程傳輸和診斷,更重要的是實現心血管疾病相關分級診療聯絡轉運樞紐的功能。 因此,心電網絡的建設需結合本機構相關臨床科室診療特點、醫聯體內各單位診斷能力,以及其他專科中心的特點,建立會診、轉診機制和相應的綠色通道,以實現雙向轉診,落實分級診療制度。

我們在寧夏電生理診斷中心建設過程中,根據中心依托的銀川市第一人民醫院心血管內科不同亞專業學科的特點,結合各傳輸單位心電診療能力,并參考就近原則和區域劃分、醫院等級等多重因素,對需要住院治療的患者進行分診、轉診、會診,并協助開放綠色通道。

3 遠程心電網絡建設中需關注的問題

當前,無論從政府層面還是學會層面,各地都在積極探索遠程心電網絡及其評估標準體系的建設,且都各有特色。 但建設中應注意如下3 個方面的問題。

首先,運營型負責人在遠程心電網絡建設中起著至關重要的作用。 他們需要及時了解并順應國家政策,在實現團隊價值提升的同時,要兼顧院領導、行政主管部門、政府對于專科競爭力+區域影響力+學科知名度的階段性目標及國家公共衛生事業的需求,完成策劃、調研、論證等工作,并與各相關機構或成員持續互動,帶領團隊使遠程心電網絡發揮好樞紐作用,持續產生效益。

其次,是關于遠程心電網絡診斷中心的建制。中心大多依托區域內龍頭醫院,一般隸屬于心內科或醫技檢查科室。 但政府視角下的心電網絡需要面向患者甚至社會開放服務,其在人員部署、設備選型和路徑重構上與醫院視角或科室視角有著完全不同的思路和模式,因此迫切需要依托單位在內部設置獨立的遠程心電網絡診斷中心。

最后,遠程心電網絡建設要從“產品+技術”的層面上升到“應用+服務”的層面,探索不同場景及多個場景下自動鏈接融合應用,并以完善的管理實現對各方的持續多維度服務。 在建設中既要防止網絡霸權,也要防止網絡割據。

綜上所述,遠程心電網絡是在公共衛生的管理理念和思維指導下,以技術為載體、團隊為基石、服務覆蓋為核心,以實現不同機構服務價值和患者價值醫療為宗旨的立體化網絡體系;其靈魂是以完善的管理實現對各方的持續多維度的服務,以實現服務一體化。 因此在建設中要堅持公益性屬性,在保障各方利益平衡前提下,進行多學科、多維度長期共建,才可能初步達成一個相對穩定的狀態。