皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)在四肢大面積瘢痕修復(fù)中的應(yīng)用效果及患者疼痛影響因素分析

沈恒麗，沈恒娜，王少云

（許昌市人民醫(yī)院醫(yī)療美容科，河南 許昌，461000）

日常生活中，由于外傷、燒傷、電力等因素導(dǎo)致機(jī)體四肢損傷，機(jī)體組織會進(jìn)行自我修復(fù)，但是大面積損傷之后，機(jī)體調(diào)控失衡，病理性瘢痕損傷形成[1-2]。這不僅影響患者外形美觀，也造成功能喪失、組織畸形等問題。如何有效改善大面積四肢瘢痕，提升患者外形美觀成為醫(yī)療美容外科領(lǐng)域的重點(diǎn)研究課題。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)作為一種治療皮膚的新型醫(yī)學(xué)創(chuàng)新技術(shù)，廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)治療當(dāng)中，由于該種技術(shù)充分利用人體代償能力，通過壓力使皮膚軟組織擴(kuò)張得到額外皮膚以便對燒傷、電傷等部位皮膚進(jìn)行修復(fù)，增加患者的外觀美，提升患者生活質(zhì)量[3-4]。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018年5月～2020年9月期間的75例四肢大面積瘢痕患者資料作為研究資料，以我院實(shí)施改良皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的年限進(jìn)行分組，其中2019年2月～2020年9月患者作為觀察組，39例，以2018年5月～2019年2月患者作為對照組，兩組患者在性別、年齡、瘢痕面積占比上差異不大，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①外傷、電力、化學(xué)導(dǎo)致四肢皮膚軟組織創(chuàng)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡大于18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重建四肢關(guān)鍵關(guān)節(jié)患者；②并發(fā)嚴(yán)重腸道、肝腎、心肺疾病患者；③并發(fā)凝血功能疾病患者；④手術(shù)禁忌患者；⑤嚴(yán)重精神病患者。

1.2 治療方法

所有患者進(jìn)行手術(shù)之前的2天進(jìn)行血常規(guī)、血生化、心電圖等指標(biāo)檢查，排除手術(shù)禁忌證的情況。所有患者均行皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)，觀察組與對照組的不同點(diǎn)在于擴(kuò)張倍數(shù)增加以及注入水量的增加，均分別進(jìn)行I期擴(kuò)張器置入手術(shù)和II期皮瓣修復(fù)術(shù)。I期擴(kuò)張器置入手術(shù)根據(jù)患者的瘢痕情況選取適當(dāng)?shù)臄U(kuò)張器和樹瘤，同時(shí)評估患處周邊皮膚情況，采用常規(guī)消毒鋪巾，局部或者全身麻醉，緊貼筋膜剝離囊腔，徹底止血后置入擴(kuò)張期，內(nèi)置注射壺，保證擴(kuò)張器無折疊，從注射壺注入生理鹽水，而后常規(guī)包扎，定期換藥，對照組常規(guī)14天注射一次，觀察組每7天注水一次。每次注射量擴(kuò)張器的10%～15%。II期皮瓣修復(fù)術(shù)。擴(kuò)張完成后，應(yīng)用透光實(shí)驗(yàn)觀察擴(kuò)張區(qū)域血管情況并進(jìn)行標(biāo)記，對患者進(jìn)行局部或者全身麻醉，沿著患者瘢痕情況設(shè)計(jì)好擴(kuò)張皮瓣，切開蒂部或者纖維環(huán)以便皮鞭轉(zhuǎn)移到瘢痕范圍，用皮下層銳性鈍器切除標(biāo)記瘢痕，在皮瓣下置入引流管，而后拉攏縫合，常規(guī)包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)情況、擴(kuò)張情況、治療有效率和感染率情況。同時(shí)分析影響患者疼痛評分的影響因素。手術(shù)指標(biāo)包含注水時(shí)間、血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、疼痛評分；擴(kuò)張情況包括擴(kuò)張器埋置數(shù)、擴(kuò)張器形狀、擴(kuò)張倍數(shù)；治療有效率包含顯效、有效、無效，其中顯效為患者瘢痕、血供、癥狀顯著改善，有效為癥狀、傷口改善，但是皮膚質(zhì)地不明顯，無效是各項(xiàng)指標(biāo)無好轉(zhuǎn)甚至惡化。治療有效率=（顯效例數(shù)有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)采用VAS視痛覺評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，分?jǐn)?shù)為0～10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用卡方χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性采用Pearman相關(guān)性分析|rs|＞0.95 顯著相關(guān)；|rs|≥0.8 高度相關(guān)；0.5≤|rs|＜0.8 中度相關(guān)；0.3≤|rs|＜60.5 低度相關(guān)；|rs|＜0.3 關(guān)系極弱；影響因素采用線性logisitc分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)情況比較

觀察組在注水時(shí)間要長于對照組，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但是在創(chuàng)面愈合時(shí)間、血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間、疼痛評分上都要小于對照組，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)情況

2.2 兩組擴(kuò)張情況比較

觀察組在擴(kuò)張倍數(shù)上與對照組有差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但是在擴(kuò)張器埋置數(shù)、擴(kuò)張器形狀選取方面兩者差異不大，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者擴(kuò)張情況比較

表3 兩組PSAS評分、OSAS評分對比(，分)

表3 兩組PSAS評分、OSAS評分對比(，分)

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05

2.3 兩組治療有效率和感染情況比較

觀察組感染率為2.6%，對照組為22.2%，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療有效率為89.7%，對照組治療有效率為69.4%，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 四肢大面積瘢痕修復(fù)患者疼痛影響因素

2.4 四肢大面積瘢痕修復(fù)患者疼痛影響因素

考慮到疼痛評分屬于計(jì)量數(shù)據(jù)，而影響因素既包含性別、感染等分類變量，又包含創(chuàng)面愈合時(shí)間、血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間、注水時(shí)間等連續(xù)性變量，為了更好地將這些因素納入擬合模型當(dāng)中，先對這些因素進(jìn)行權(quán)重處理。當(dāng)權(quán)重指數(shù)為-0.5時(shí)加權(quán)權(quán)重回歸擬合狀態(tài)良好，其中調(diào)整后R2為0.793，遠(yuǎn)大于0.3，表示對模型的解釋度達(dá)79.3%，而ANOVA表中F=26.172，P＜0.001，表示該種模型回歸良好。將最佳加權(quán)權(quán)重回歸變量保存，設(shè)定為疼痛評分線性回歸的WLS權(quán)重系數(shù)。對疼痛影響權(quán)重的前五項(xiàng)分別是創(chuàng)面愈合時(shí)間、注水時(shí)間、擴(kuò)張倍數(shù)、血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間、感染。以疼痛評分移位因變量，以性別、年齡、手術(shù)方式、擴(kuò)張背書、擴(kuò)張器形狀、感染、注水時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間、瘢痕面積占比、治療有效率等作為自變量，進(jìn)行輸入式線性回歸，得到線性模型摘要R2=0.824，Durbin-Watson（德賓一沃森）系數(shù)為1.851，接近中值2，排除了誤差項(xiàng)存在序列相關(guān)的可能，滿足多元回歸模型得以建立的前提假設(shè)。其中，ANOVA表中F=24.233，P＜0.001，得到影響患者疼痛評分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分別是擴(kuò)張倍數(shù)、感染、注水時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間。

2.5 相關(guān)性分析

分析患者疼痛評分與四個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素之間的相關(guān)性，得到疼痛評分與注水時(shí)間為負(fù)相關(guān)關(guān)系；與創(chuàng)面愈合時(shí)間為正相關(guān)關(guān)系；而感染、擴(kuò)張倍數(shù)作為分類變量，其中感染參照為“無感染”，而擴(kuò)張倍數(shù)參照為“1倍及其以下”，為此兩者之間形成負(fù)相關(guān)關(guān)系，見表5。

表5 相關(guān)性分析

3 討論

3.1 治療效果探討

燒傷皮膚主要是有電力、高溫、化學(xué)等外部因素導(dǎo)致人體皮膚組織損傷，其中四肢較為常見，這與四肢與外界因素密切接觸次數(shù)、接觸范圍等相關(guān)，而燒傷患者的嚴(yán)重程度與高溫事件、高溫面積、溫度高低等相關(guān)[5-6]。燒傷之后，患者皮膚組織損壞，毛細(xì)血管、皮膚黏膜受損，造成患者灼傷部位瘢痕明顯，不僅影響患者外形美觀，也會增加患者生活心理壓力。如何有效地改善這種燒傷瘢痕是臨床中研究重點(diǎn)課題。復(fù)合皮植皮術(shù)雖然在修復(fù)皮膚的過程中有一定的效果，但是容易產(chǎn)生皮瓣痙攣、皮膚感染等并發(fā)癥，影響最終的預(yù)后效果[7-8]。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)充分利用人體生理代償能力，通過置入額外皮膚來進(jìn)行移植修復(fù)，進(jìn)一步改善患者皮膚狀態(tài)，增強(qiáng)供血，被廣泛大眾及其臨床醫(yī)師所認(rèn)同[9]。相關(guān)研究指出，皮膚軟組織擴(kuò)張是一種生理現(xiàn)象，代表性的就是孕婦腹部隨著胎兒發(fā)育逐漸隆起以及體表腫瘤導(dǎo)致皮膚組織腫脹[10-11]。皮膚軟組織擴(kuò)張就是依照這個(gè)原理，將擴(kuò)張器置入患處周邊正常軟組織當(dāng)中，定期向擴(kuò)張器注射生理鹽水。擴(kuò)大擴(kuò)張器容量，促使皮膚軟組織在力學(xué)作用下進(jìn)行膨脹生長，再以額外長出的皮膚軟組織治療瘢痕皮膚。本研究中，以增加擴(kuò)張倍數(shù)、增加注水次數(shù)來對比傳統(tǒng)皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)與改良擴(kuò)張術(shù)之間的差異。結(jié)果顯著，在注水時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間上都要優(yōu)于對照組，而疼痛評分小于對照組。這說明改良皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)有助于患者手術(shù)指標(biāo)的好轉(zhuǎn)。兩組區(qū)別在于擴(kuò)張倍數(shù)的增加，這也導(dǎo)致治療有效率、感染率出現(xiàn)差異，治療有效率表現(xiàn)為觀察組＞對照組，而感染率小于對照組。這說明改良手術(shù)在治療效果上進(jìn)一步提升，值得臨床應(yīng)用和推廣。相關(guān)研究認(rèn)為，采用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療瘢痕，效果顯著，被廣泛應(yīng)用在鼻再造、耳郭再造、乳房美容、軀干修復(fù)等領(lǐng)域。國外研究也認(rèn)為，該種手術(shù)應(yīng)用到治療瘢痕創(chuàng)面上具有積極意義。

3.2 影響因素探討

從影響因素來看，影響四肢大面積瘢痕修復(fù)患者的疼痛評分的獨(dú)立危險(xiǎn)為擴(kuò)張倍數(shù)、感染、注水時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間。擴(kuò)張倍數(shù)與皮膚損傷的組織擴(kuò)張器的大小所決定，組織擴(kuò)張期是由硅膠制成的水囊，向其中注入水分，使得水囊體積增大，對受損皮膚產(chǎn)生力學(xué)刺激，促進(jìn)皮膚細(xì)胞增殖，擴(kuò)大皮膚生長面積，形成球狀樣的皮膚層，用于修復(fù)患者瘢痕。這也是軟組織擴(kuò)張術(shù)的主要操作，對大面積燒傷、文身、血管瘤等病癥的治療具有積極意義。為此，擴(kuò)張倍數(shù)越大，患者皮損修復(fù)面越大，患者疼痛評分越少；反之，擴(kuò)張倍數(shù)不到位，會增加患者的疼痛，兩者之間形成負(fù)相關(guān)關(guān)系；而注水時(shí)間越長，往往反映注水量越大，是擴(kuò)張倍數(shù)的主要因素之一，注水時(shí)間越長代表著擴(kuò)張倍數(shù)越大，這給患者疼痛越少，兩者也為負(fù)相關(guān)關(guān)系；感染屬于傷口感染范疇，無感染則評分低，而有感染則疼痛評分高，而由于是以“無感染”作為參照，使得相關(guān)系數(shù)分別為負(fù)數(shù)，這與樣本量較少等相關(guān)；創(chuàng)面愈合時(shí)間越長，表示患者的傷口感染、病變等風(fēng)險(xiǎn)增加，會增加患者的疼痛，為此兩者為正相關(guān)關(guān)系。相關(guān)研究也認(rèn)為注水周期、擴(kuò)張倍數(shù)是影響瘢痕畸形患者并發(fā)癥的影響因素，這與本研究有一定的一致性[16-17]。軟組織擴(kuò)張術(shù)屬于自體脂肪組織移植的范疇，相關(guān)研究認(rèn)為，自體脂肪組織可有效干預(yù)擴(kuò)張皮膚相關(guān)并發(fā)癥、延長擴(kuò)張進(jìn)程，促進(jìn)組織再生，并應(yīng)用評分指出對毛細(xì)血管、皮膚厚度、皮膚質(zhì)度等產(chǎn)生積極影響[18-19]。可見，軟組織擴(kuò)張術(shù)是四肢燒傷瘢痕的有效方式，值得臨床應(yīng)用和推廣。

綜上所述，皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)治療四肢大面積瘢痕，效果顯著，值得應(yīng)用。