內鏡下Oddi括約肌切開術治療肝內外膽管結石的效果探究

張 雷，彭自力

（重慶市奉節縣人民醫院外科，重慶 404600）

膽管結石是指在膽管內形成的結石。根據結石所在部位的不同，可將膽管結石分為肝外膽管結石（指位于膽總管下端的結石）和肝內膽管結石（指分布于肝葉內的膽管結石）。對于病情首次發作且癥狀較輕的肝內外膽管結石患者，可對其進行保守治療。對于病情反復發作、癥狀嚴重或經保守治療無效的肝內外膽管結石，需及時對其進行手術。臨床上治療肝內外膽管結石的手術方式有開腹或腹腔鏡下膽管切開取石術、開腹肝切除術、內鏡下Oddi括約肌切開術等[1]。內鏡下Oddi括約肌切開術是一種微創手術，近年來在肝內外膽管結石的治療中應用越來越廣泛。在進行內鏡下Oddi括約肌切開術時，要確保膽管狹窄得到有效糾正及Oddi括約肌的結構及功能完整[2]。本文主要是探討用內鏡下Oddi括約肌切開術治療肝內外膽管結石的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2019年1月至2020年6月期間收治的60例肝內外膽管結石患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合肝內外膽管結石的診斷標準，且經B超檢查、膽道造影檢查等得到確診；具有進行手術治療的指征；病歷資料完整；認知功能正常且對治療的依從性良好；凝血功能正常；自愿參與本研究。其排除標準是：合并有其他嚴重的器質性疾病；對手術不耐受；存在其他可能影響本研究結果的因素。隨機將其分為微創手術組與開腹手術組，每組各有30例患者。在微創手術組中，有男性21例（占70%），女性9例（占30%）；其年齡為38～64歲，平均年齡為（45.2±4.5）歲；其體質指數為18～26，平均體質指數為（23.4±1.6）。在開腹手術組中，有男性19例（占63.33%），女性11例（占36.67%）；其年齡為36～65歲，平均年齡為（45.0±4.8）歲；其體質指數為17～27，平均體質指數為（23.7±1.9）。兩組患者的一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究已通過我院醫學倫理委員會的批準。

1.2 方法

對開腹手術組患者進行開腹手術，方法是：對其進行全身麻醉及氣管插管機械通氣，在上腹部的正中處做一個手術切口，切開皮膚和皮下組織，打開腹腔，顯露膽囊、膽總管和肝臟。將膽總管前壁切開，取出結石。從切口處置入膽道鏡，探查肝內膽管結石的情況，并用取石網籃或取石鉗將結石取出。用生理鹽水沖洗膽管，將殘余結石沖出。對于肝內膽管結石復雜、在膽道鏡下取石困難的患者，需對其實施肝段或肝葉切除術。對微創手術組患者進行Oddi括約肌切開術，術中所用的器械有電子十二指腸鏡、取石網籃等，具體的手術方法是：對患者進行全身麻醉及氣管插管機械通氣，使其保持俯臥位或左側臥位。將十二指腸鏡經口、食管、胃置入十二指腸降段，找到Oddi括約肌。在內鏡下將Oddi括約肌切開。經十二指腸鏡的活檢孔插入導管，調節插入的角度，將導管插入Oddi括約肌的開口，進行經內鏡逆行性胰膽管造影（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）檢查，明確肝內外膽管結石的情況。先用取石網籃取出肝外膽管結石，再將ERCP內鏡送入膽總管內，經膽總管直達肝內膽管。采用肝內膽管球囊擴張肝內膽管，擴大取石通道。在ERCP內鏡下用取石網籃將肝內膽管結石取出。最后為患者留置鼻膽管進行引流。

1.3 觀察指標

比較兩組患者手術的時間、術中的出血量、術后胃腸功能恢復正常的時間、術后住院的時間及術后并發癥（如膽管炎、切口感染等）的發生率。

1.4 統計學方法

用SPSS 20.0軟件處理本研究中的數據，計數資料（如術后并發癥的發生率）用%表示，用χ2檢驗，計量資料（如手術的時間、術中的出血量、術后胃腸功能恢復正常的時間、術后住院的時間）用±s表示，用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組患者的各項臨床指標

與開腹手術組患者相比，微創手術組患者術中的出血量更少，其手術的時間、術后胃腸功能恢復正常的時間和術后住院的時間均更短，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對比兩組患者的各項臨床指標（±s）

表1 對比兩組患者的各項臨床指標（±s）

組別 例數 手術的時間（min） 術中的出血量（mL） 術后胃腸功能恢復正常的時間（d） 術后住院的時間（d）微創手術組 30 112.3±58.9 18.5±9.2 2.0±0.2 9.1±1.1開腹手術組 30 136.7±60.2 56.3±10.2 2.8±0.3 15.8±4.5 t值 22.618 10.927 6.713 8.926 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 對比兩組患者術后并發癥的發生率

術后，微創手術組患者中有2例患者出現并發癥，其術后并發癥的發生率為6.7%；開腹手術組患者中有14例患者出現并發癥，其術后并發癥的發生率為46.7%。與開腹手術組患者相比，微創手術組患者術后并發癥的發生率更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 對比兩組患者術后并發癥的發生率

3 討論

肝內外膽管結石是肝膽外科的常見病。臨床上治療此病的原則主要是去除病灶、清除結石、矯正膽管狹窄、保證術后引流通暢及預防患者的病情復發。對肝內外膽管結石患者進行傳統的開腹手術雖然能有效地清除結石，但對其造成的創傷較大，其術中的出血量和術后的并發癥較多，不利于其術后康復[3]。近年來，隨著微創技術的發展，各種微創手術在肝內外膽管結石的治療中應用越來越廣泛。有報道稱，用經皮經肝膽道鏡取石術治療肝內膽管二節分支結石對患者造成的創傷較小，但手術操作的難度較大，且對多發結石的清除效果較差[4]。內鏡下Oddi括約肌切開術是一種微創手術，可經Oddi括約肌上的小切口完成ERCP檢查及取石操作。過去，不少學者將肝內膽管結石作為內鏡下Oddi括約肌切開術的禁忌證。近年來的臨床實踐證實，對肝內膽管結石患者進行內鏡下Oddi括約肌切開術能顯著減輕其手術創傷，有效地解除膽道梗阻的情況，尤其適用于年齡較大、身體狀況不佳的患者，且患者結石的直徑及膽管的寬度也不會對手術效果造成大的影響[5]。在進行內鏡下Oddi括約肌切開術時，針對遠端的肝內膽管結石，可將導絲拉伸至結石遠端的位置，通過取石網籃或球囊將結石取出[6]。楊景旭[7]研究指出，用內鏡下Oddi括約肌切開術治療肝內外膽管結石的效果顯著，既能減輕患者的手術創傷，又能有效地清除結石，解除膽道梗阻，確保膽道的通暢。本研究的結果顯示，與開腹手術組患者相比，微創手術組患者術中的出血量更少，其手術的時間、術后胃腸功能恢復正常的時間和術后住院的時間均更短，其術后并發癥的發生率更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。這與王玲等[8]的研究結果相近。此外，王玲等在其報道中還指出，膽管癌的發生與Oddi括約肌功能喪失之間存在密切關聯，進行內鏡下Oddi括約肌切開術時若操作不當，可導致Oddi括約肌的功能喪失，使患者術后發生腸內容物反流及膽道感染，其膽管上皮在炎癥的長期刺激下可能發生癌變。因此，在進行內鏡下Oddi括約肌切開術時要注意保護Oddi括約肌的功能，并提高手術操作技巧，最大限度地減輕患者的手術創傷。需要注意的是，內鏡下Oddi括約肌切開術不適用于肝內多發結石且結石分布范圍廣、合并有肝萎縮或肝纖維化的肝內膽管結石患者。

綜上所述，用內鏡下Oddi括約肌切開術治療肝內外膽管結石的效果顯著，具有手術的時間短、患者術中的出血量少、術后并發癥的發生率低及恢復快等優點。