人工全膝關節置換術中保留與切除髕下脂肪墊的效果對比

但漢彬

（重慶市沙坪壩區陳家橋醫院骨科，重慶 401331）

膝關節是承擔人體重量的主要關節[1]。人工全膝關節置換術是臨床上治療膝關節骨性關節炎的常用手術。此手術可有效地改善膝關節骨性關節炎患者膝關節的活動能力。醫學界對于手術中是否需要切除患者的髕下脂肪墊仍存在爭議。不管采取哪種方式作為手術的入路，髕下脂肪墊都會不同程度地阻礙手術的視野。故有的研究者提倡切除患者的髕下脂肪墊。但也有研究者認為，切除髕下脂肪墊會導致患者的髕腱攣縮，導致其局部的血液流變學指標發生變化，影響其手術的效果及預后[2]。本次研究主要是比較在對膝關節骨性關節炎患者進行人工全膝關節置換術時保留與切除其髕下脂肪墊的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2017年3月至2018年3月期間在我院進行人工全膝關節置換術的83例膝關節骨性關節炎患者。本次研究對象的納入標準是：1）病情符合《骨關節炎診治指南（2007年）》[3]中關于膝關節骨性關節炎診斷標準的患者；2）存在手術指征的患者。本次研究對象的排除標準是：1）膝關節周圍肌肉癱瘓或周圍骨質畸形的患者；2）韌帶功能缺失的患者；3）膝關節長期融合于功能位的患者。將手術中保留髕下脂肪墊的42例患者設為甲組，將手術中切除髕下脂肪墊的41例患者設為乙組。在甲組患者中，有男性患者20例，女性患者22例；其年齡為60～73歲，平均年齡為（68.43±2.13）歲；其置換的部位為左側膝關節的患者有19例，為右側膝關節的患者有23例。在乙組患者中，有男性患者23例，女性患者18例；其年齡為60～75歲，平均年齡為（68.97±2.34）歲；其置換部位為左側膝關節的患者有20例，為右側膝關節的患者有21例。兩組患者的一般資料相比，差異不具有統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

對兩組患者均進行人工全膝關節置換術，方法是：使患者取仰臥位，對其進行全身麻醉后，在其患肢大腿的高位扎上止血帶。對手術部位進行消毒，然后鋪上無毒巾。在患者患膝前正中處做一個14 cm的切口，逐層切開此處的皮膚及皮下組織。切開股直肌與股中間肌的正中處，沿著髕骨的內側緣將臏旁支持帶切開。在髕韌帶內側切開關節囊，翻轉髕骨，將髕骨旁增生的骨贅去神經化，切除脛骨與股骨增生的骨贅。為甲組患者保留髕下脂肪墊，方法是：使用Allis鉗提起髕下脂肪墊的外側端，保留髕下脂肪墊和脛骨相連的內側端，使用鹽水紗布保護留髕下脂肪墊。為乙組患者切除髕下脂肪墊，方法是：切除半月板及前后的交叉韌帶，松解髕下脂肪墊內外后方的關節囊、內外側的副韌帶。在髓外定位器的引導下，對脛骨端進行截骨，截骨的范圍應控制在1.2 cm以內，確保脛骨截骨后傾5°。使用髓外定位器定位股骨端，在Wi-teside 線、Insall線交匯點上方0.5 cm處進釘。在定位器的引導下，采用五步截骨法對股骨進行截骨。安裝試模，適當地活動膝關節。若患者膝關節屈曲的角度能達到130°，且能夠完全伸直，卸下試模。反復沖洗關節腔，攪拌骨水泥，置入人工假體。確認患者患側膝關節的活動能力正常后，再次清洗關節腔，置入引流管，縫合關節囊與髕支持帶，逐層縫合切口，使用彈力繃帶對其手術部位進行加壓、包扎。

1.3 觀察指標及評定標準

1）在手術前后，分別記錄兩組患者的Insall-Salvati指數。Insall-Salvati指數的評定方法是：指導患者屈膝30°左右，對其手術部位進行側位X線檢查，測量其髕腱的長度（Lt，髕骨下極至脛骨結節之間的長度）和髕骨的長度（Lp，髕骨最長對角線的長度）。Insall- Salvati指數=Lt/Lp。該指標代表髕骨的高度，正常值為0.8～1.2，高位髕骨為＞1.2，低位髕骨為＜0.8。2）統計兩組患者手術后并發癥（傷口愈合不良、膝前痛、膝關節不穩、肺栓塞、肺部感染）的發生率。3）在手術后2年，使用電子量角器測量兩組患者患側膝關節的活動度。使用膝關節HSS評分表評估兩組患者患側膝關節的功能。此評分表中包括疼痛、活動度、肌力、功能、屈曲畸形、穩定性六個維度。總分為100分。患者的膝關節HSS評分越高，表示其患側膝關節的活動能力越強。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計軟件處理本次研究中的所有數據。計量資料用±s表示，用t檢驗。計數資料用%表示，用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 在手術前后兩組患者Insall-Salvati指數的比較

在手術前，兩組患者的Insall-Salvati指數相比，P＞0.05。手術后，甲組患者的Insall-Salvati指數高于乙組患者，P＜0.05。詳見表1。

表1 在手術前后兩組患者Insall- Salvati指數的比較（±s）

表1 在手術前后兩組患者Insall- Salvati指數的比較（±s）

組別 例數 手術前 手術后甲組 42 1.06±0.02 1.05±0.05乙組 41 1.06±0.04 1.02±0.03 t值 0.000 2.573 P值 ＞0.05 ＜0.05

2.2 手術后2年兩組患者患側膝關節的活動度與膝關節HSS評分的比較

在手術后2年，兩組患者患側膝關節的活動度與膝關節HSS評分相比，P＞0.05。詳見表2。

表2 手術后2年兩組患者患側膝關節的活動度與膝關節HSS評分的比較（±s）

表2 手術后2年兩組患者患側膝關節的活動度與膝關節HSS評分的比較（±s）

組別 例數 患側膝關節的活動度（°）膝關節HSS評分（分）甲組 42 110.94±10.64 90.47±6.18乙組 41 111.56±9.33 91.09±5.34 t值 0.219 0.380 P值 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者手術后并發癥發生率的比較

手術后，甲組患者并發癥的發生率低于乙組患者，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組患者手術后并發癥發生率的比較

3 討論

髕下脂肪墊位于股骨髁間窩前方，呈三角形分布，內部具有豐富的血管網，是體積較大的纖維脂肪組織，可為周圍的組織提供營養。髕下脂肪墊的基底部位于髕腱的兩側和髕骨下緣。臨床上普遍認為，髕下脂肪墊可起到潤滑膝關節和緩沖震蕩的作用[4]。在通常情況，在對膝關節骨性關節炎患者進行人工全膝關節置換術時，髕下脂肪墊會因阻礙手術視野而被切除。隨著臨床研究的不斷深入，部分學者開始對切除髕下脂肪墊的不良影響有所察覺，因此切除還是保留髕下脂肪墊成為了臨床上研究的熱門。當人體的下肢肌肉處于收縮的狀態時，髕下脂肪墊可因內部壓力逐漸增加而發生硬化，并逐漸填充至膝關節的各個間隙，起到減少摩擦、吸收壓力的作用，從而可避免膝關節在活動時過度內翻或外伸。

本次研究的結果顯示，手術后，甲組患者的Insall-Salvati指數高于乙組患者。在手術后2年，兩組患者的患側膝關節的活動度、膝關節HSS評分相比差異無統計學意義。這說明，切除或保留髕下脂肪墊均不會對患者患側膝關節的活動度與功能造成明顯的影響，但切除其髕下脂肪墊會導致髕骨高度縮短。髕下脂肪墊具有分泌抗炎因子的功能，與抗炎因子、髕腱攣縮的關系十分密切[5]。因此，在對膝關節骨性關節炎患者進行人工全膝關節置換術時，切除其髕下脂肪墊，會使其髕骨出現缺血性攣縮，極易引發低位髕骨、髕腱短縮、髕骨下極骨折。有研究結果顯示，在對膝關節骨性關節炎患者進行人工全膝關節置換術期間，切除髕下脂肪墊后，其髕骨下極的血供明顯減少，手術后髕骨骨折的發生率明顯提高[6]。另有研究結果顯示，當髕腱縮短10%，髕骨會明顯下移[7]。在進行人工全膝關節置換術時保留髕下脂肪墊，可以在一定程度上保護患者髕韌帶和髕骨的血液供應，縮小其膝關節前房的死腔，避免其發生髕腱黏連和髕腱瘢痕化的情況。完全切除髕下脂肪墊則會影響髕韌帶的血液供應。

髕骨是人體內最大的籽骨，是膝關節的主要組成部分，在維持膝關節半蹲位穩定性方面起到重要的作用。髕骨高度會因切除髕下脂肪墊而發生改變，增加髕骨關節面的壓力，導致髕骨軟骨面過度摩擦，引發膝前痛。此外，由于髕下脂肪墊內布滿了豐富的神經與血管，將其切除后會產生廣泛的增生纖維瘢痕，這會提高機體對痛覺的敏感性。盡管切除髕下脂肪墊可擴大手術視野，但會導致髕骨高度縮短，提高患者手術后并發癥的發生率。因此，為了手術操作的方便將髕下脂肪墊切除并不可取。手術醫生可在進行人工全膝關節置換術時僅游離一側的髕下脂肪墊，保留對側的髕下脂肪墊，安裝假體后再予以縫合，以保留髕下脂肪墊，降低手術的風險。

本次研究的結果證實，在對膝關節骨性關節炎患者進行人工全膝關節置換術時，與切除其髕下脂肪墊相比，保留其髕下脂肪墊的效果更為理想。