上海市閔行區顓橋鎮社區居民結直腸癌篩查結果和結腸鏡依從性探討*

黎 瓊 王 偉 鄭秀麗 范 晶 付明生

上海市閔行區顓橋社區衛生服務中心全科醫學科1(201108) 復旦大學附屬上海市第五人民醫院消化內科2

結直腸癌是臨床最常見的惡性腫瘤之一。隨著經濟的發展、居民生活習慣和飲食結構的改變以及人口老齡化，我國結直腸癌發病率和死亡率均呈上升趨勢[1]。2018年國際癌癥研究機構全球癌癥報告顯示，結直腸癌發病率和死亡率在全球分居第3和第2位[2]，中國國家癌癥中心發布的數據顯示我國結直腸癌發病率和死亡率均居第5位[3]。上海市結直腸癌發病率和死亡率均從1975年的第5位上升至2015年的第2位[4]，極大地威脅著市民的身體健康，并給個人、家庭和社會帶來巨大負擔。結直腸癌是國際公認的可通過早期篩查降低死亡率的腫瘤之一，故上海市于2011年將社區居民結直腸癌篩查項目納入了上海市重大公共衛生服務項目[5]，并于2013年正式啟動該項目。本研究分析了上海市閔行區顓橋鎮參加結直腸癌篩查項目社區居民的相關資料和篩查結果，并調查影響結腸鏡檢查依從性的因素，從而為結直腸癌篩查項目的開展提供依據。

對象與方法

一、研究對象

篩查對象為年齡≥40歲、長期居住于上海市閔行區顓橋鎮的社區居民，包括本市戶籍居民和居住滿6個月的非本市戶籍居民。個別雖在40歲以下年齡段但有強烈篩查意愿的居民亦被納入研究中。篩查時間為2020年7月—2021年1月期間。

二、篩查方法

根據《上海市社區居民結直腸癌篩查工作規范》，初篩采用危險度評估問卷調查與糞便隱血試驗(FOBT)相結合的方法。

1. 危險度評估問卷：使用《上海市社區居民結直腸癌篩查危險度評估表》，符合以下1項或1項以上判定為陽性。①一級親屬(包括父母、兄弟姐妹、子女)有結直腸癌史；②本人有癌癥史；③本人有腸息肉史；④具有以下2項或2項以上：慢性腹瀉史、慢性便秘史、黏液和(或)血便史、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽囊切除史、近10年經歷過造成較大精神創傷或痛苦的事件。

2. FOBT：采用膠體金法。由社區醫師統一發放檢測試劑盒和樣品采集說明書，參與者需進行2次檢測，時間間隔為1周。采樣時取糞便上不同部位的6個點，以提高檢測準確性，減少漏診。2次檢測結果中1次或1次以上陽性判定為FOBT陽性。

3. 初篩陽性者的處理：危險度評估問卷調查或FOBT任一陽性即判定為初篩陽性。對初篩陽性居民通過發放宣傳手冊、社區線下講座、開放電話咨詢等方式進行結直腸癌相關知識宣教，動員其至二級或三級醫院進行結腸鏡檢查，由社區醫師追蹤結腸鏡檢查結果，并對不愿進一步行結腸鏡檢查者進行原因調查。

三、統計學分析

將相關數據輸入Microsoft Excel軟件建立數據庫，應用SPSS 24.0軟件進行統計學分析。計數資料以例數和(或)百分比描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、一般資料

2020年7月—2021年1月，上海市閔行區顓橋鎮共6 383例社區居民參加結直腸癌篩查，其中男性2 343例，女性4 040例，男女比例1∶1.72；平均年齡(67.88±7.90)歲，<50歲、50～59歲、60～69歲、70～79歲和79歲年齡段分別為44例、916例、2 817例、2 170例和436例，60～69歲和70～79歲年齡段人數比例最高，分別為44.1%和34.0%。

二、危險度評估陽性和FOBT陽性分布情況

6 383例篩查對象中，危險度評估陽性459例，陽性率為7.2%；FOBT陽性670例，陽性率為10.5%。不同性別、年齡組間危險度評估陽性率、FOBT陽性率差異均無統計學意義(危險度評估：χ2=0.371,P0.05, χ2=4.430,P0.05； FOBT： χ2=1.688,P0.05, χ2=1.985,P0.05；表1)。

三、總體初篩陽性分布情況

6 383例篩查對象中，共1 095例初篩陽性，陽性率為17.2%。不同性別、年齡組間初篩陽性率差異均無統計學意義(χ2=2.099,P0.05; χ2=2.396,P0.05；表1)。

表1 危險度評估陽性、FOBT陽性和初篩陽性居民性別和年齡分布情況n(%)

四、初篩陽性居民結腸鏡檢查情況

1 095例初篩陽性居民中，297例接受結腸鏡檢查，應答率為27.1%。不同性別組間檢查依從性差異無統計學意義(χ2=0.007,P0.05)，但不同年齡組間檢查依從性差異有統計學意義(χ2=9.722,P<0.05)，60～69歲年齡段依從性最高(表2)。

表2 初篩陽性居民結腸鏡檢查情況

297例接受結腸鏡檢查的高危個體中，133例發現腸道病變，病變檢出率為44.8%，其中結直腸癌6例(2.0%)，均為早期癌，均已行手術治療；息肉110例(37.0%)，大部分已行內鏡下息肉摘除術，極少數因息肉較小暫予保留，對摘除與未摘除息肉者均告知需定期復查結腸鏡，患者均表示知曉；其他病變(包括結腸黑變病、結腸炎等)17例(5.7%)，根據有無癥狀以及癥狀輕重定期門診隨訪或接受藥物治療。對于164例結腸鏡檢查未發現病變者，均告知應每年接受1次FOBT隨訪，如結果為陽性，應及時行結腸鏡檢查。

五、結腸鏡檢查依從性影響因素調查

1 095例初篩陽性居民中，798例未接受結腸鏡檢查，對這一高危人群進行電話追蹤隨訪，詢問其拒絕檢查的原因，其中468例(58.6%)系因對結直腸癌認識不足，自覺無明顯身體不適，對初篩結果不夠重視；部分FOBT陽性者自行至醫院復查FOBT，其中155例(19.4%)因結果陰性而不考慮進一步檢查；70例(8.8%)考慮自身年齡大，不愿進一步檢查，這部分居民年齡基本在75歲以上；64例(8.0%)自訴沒有時間進行檢查，這部分居民大多年齡較輕，為在職人員；41例(5.1%)因懼怕腸道清潔和檢查過程中的不適而不愿接受檢查。沒有個體因價格原因或預約困難而不愿行結腸鏡檢查。

討 論

據文獻報道，在我國已開展腫瘤登記的城市中，上海市的結直腸癌發病率居首位[6]。結直腸癌的預后與診斷時間密切相關，早期結直腸癌患者術后5年生存率在 90%以上，晚期患者則不足10%[7]。然而，有調查顯示我國結直腸癌早期診斷率僅約5%，60%以上的患者確診時已進展至中晚期[1]。因此，提高結直腸癌的早期診斷率至關重要。

雖然早期結直腸癌缺乏特異性臨床表現，但其有明確的癌前病變且惡變進程緩慢[8]，大部分結直腸癌系由腺瘤性息肉進展而來，這一過程通常需時5～10年，為開展結直腸癌早期篩查工作提供了有力依據。目前國內多采用序貫結直腸癌篩查模式：問卷評估結合FOBT為初篩，初篩陽性者判定為高危人群，進一步接受結腸鏡檢查。序貫篩查模式可有效識別結直腸癌高危人群，盡早發現癌前病變和結直腸癌，為臨床治療提供充分的時間和時機。上海市社區居民結直腸癌篩查項目即采用此模式進行初篩。

關于公共衛生項目中結直腸癌篩查對象的年齡，有學者建議界定為50～74歲，但考慮到上海市的老齡化程度，鼓勵將上限放寬至79歲[1]。另有學者通過對GLOBOCAN、中國腫瘤登記年報、世界衛生組織死亡數據庫等數據源進行綜合分析，發現我國結直腸癌從50歲開始高發，結合癌前病變的發生一般早于結直腸癌5～10年，提出篩查起始年齡宜為40～45歲[9]。因此本研究將篩查起始年齡提前至40歲，40歲以下但有強烈篩查意愿者亦納入研究。

本研究結果顯示，2020年7月—2021年1月期間，上海市閔行區顓橋鎮共6 383例社區居民參加此次結直腸癌篩查，初篩陽性率為17.2%(1 095例)，與上海市松江區的數據(16.88%)相似[10]，但低于青浦區[11]、浦東新區[12]、奉賢區[13-14]、嘉定區[15]的數據(20.11%～24.26%)。此外，本研究中無論是危險度評估陽性、FOBT陽性還是總體初篩陽性，在不同性別和年齡組間的分布差異均無統計學意義，但亦有地區報道初篩陽性率存在性別和(或)年齡差異[13-15]。不同地區間初篩陽性率及其分布的差異可能與參加篩查人群的生活方式、飲食習慣、年齡界定、文化程度以及樣本量大小等多種因素有關。

本研究1 095例初篩陽性居民中297例接受結腸鏡檢查，應答率僅為27.1%，該數據與上海市青浦區[11]、浦東新區[12]、嘉定區[15]大致相當(21.98%～29.42%)，高于松江區(18.11%)[10]，但遠低于奉賢區(45.90%～63.82%)[13-14]，地區間差異可能與當地居民對結直腸癌的認知程度和宣教力度有關，也可能受人口統計學因素和樣本量的影響。本研究分析顯示不同性別組間結腸鏡檢查依從性無明顯差異，但60～69歲年齡段居民的依從性明顯高于其他年齡段。隨后社區醫師對未接受結腸鏡檢查的高危人群進行電話追蹤隨訪，發現依從性差最主要的原因是對疾病認識不足，自覺無明顯身體不適，對篩查結果未予重視，這也從側面反映了相關健康教育的宣教力度和時間投入不足；部分年齡較輕的在職人員沒有時間進行結腸鏡檢查，部分年長者則因考慮自身年齡大而不愿進一步檢查，后者可能與本研究納入篩查對象時未設定年齡上限有關。另有一小部分居民因懼怕腸道清潔和檢查引起的不適而不愿檢查。上述初篩后結腸鏡檢查依從性影響因素的調查結果與我國其他城市的研究結果基本一致[16]。

重視結直腸癌篩查、提高初篩陽性人群對結腸鏡檢查的依從性是阻斷或減少結直腸癌發生的關鍵，結腸鏡檢查依從性低是我國結直腸癌篩查工作中普遍存在的問題[17]。筆者根據工作經驗和文獻復習，建議通過以下措施提高結腸鏡依從性。一方面，醫療機構尤其是社區醫療機構應加強科普宣傳，通過發放宣傳資料、開展公益講座等形式積極普及結直腸癌相關知識，使不同文化水平的人群尤其是中老年居民能認識到什么是結直腸癌及其給個人、家庭和社會帶來的危害；另一方面應進一步規范、完善結直腸癌篩查流程，政府與衛生部門應加強協作，從動員篩查、初篩、預約登記、結腸鏡檢查等各個環節入手，給予政策乃至物質上的優惠，使居民主動參與到篩查管理中來，提高篩查積極性和檢查依從性。我國一項關于結腸鏡依從性的調查顯示，享受普通結腸鏡檢查免費的居民，依從性是不享受優惠政策者的3.84倍[17]。

本研究中接受結腸鏡檢查的297例初篩陽性居民中133例發現腸道病變，結直腸癌檢出率為2.0%(6例)，均為早期癌并已得到及時治療。110例結直腸息肉患者中大部分已行息肉摘除術，極少數因息肉較小暫予保留，均已告知需定期復查結腸鏡，已摘除者預防復發，未摘除者擇期摘除，在一定程度上有助于提高高危人群的篩查主動性。

綜上所述，危險度評估結合FOBT能快速、高效地識別出結直腸癌高危人群，對高危人群進一步行結腸鏡檢查可有效檢出結直腸癌及其癌前病變，從而降低結直腸癌發病率和死亡率。本研究的局限性主要在于篩查樣本量較小，某些年齡段參加人數較少，結腸鏡檢查結果和依從性調查均通過電話進行，可能存在信息偏差，且未能細化分析結腸鏡檢查結果。對于社區居民結直腸癌篩查項目，今后應進一步加強宣教力度，提高居民認知水平，并不斷完善篩查程序，做到結直腸癌的早發現、早診斷、早治療，從而順利推進這一上海市重大公共衛生服務項目的運行。