運用PDCA循環降低直腸癌調強放療擺位誤差的效果

楊建芬，曾自力，張若蓉，林鋒，譚勇，唐海榕

柳州市柳鐵中心醫院腫瘤科，廣西柳州545007

前言

直腸癌嚴重危害著人類健康與生命，2015年我國直腸癌發病率和死亡率在全部惡性腫瘤中均排在第5 位［1］。調強放療可最大限度地把劑量集中在腫瘤靶區內，使腫瘤周圍的正常組織少受照射，降低局部復發的風險，極大提高了腫瘤治療增益比，使患者得到較好的治療［2-3］。雖然在治療計劃設計時已充分考慮了直腸癌患者調強放療擺位誤差，但擺位誤差存在不確定性并不可避免，因而正常組織受照射劑量也可能增加，靶區劑量不能完全得到保證。PDCA（Plan, Do, Check,Action）循環是美國質量管理專家戴明博士首先提出的，所以又稱戴明環，在質量管理方面得到了廣泛應用，但在降低直腸癌調強放療擺位誤差方面鮮見報道［4］。本文以PDCA 循環為依據，分析直腸癌調強放療過程中可能導致擺位誤差的因素，并按PDCA循環持續改進，在降低直腸癌調強放療擺位誤差中取得了明顯的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取以2016年10月～2020年10月于柳州市柳鐵中心醫院行調強放射治療的直腸癌患者60例為研究對象，其中，男31例，女29例，年齡38～89歲。2016年10月～2018年6月實施PDCA 循環前患者30 例，2018年7月開始行PDCA 循環，至2020年10月治療患者30例。

1.2 設備

瓦里安23EX 醫用電子直線加速器、aS1000 非晶硅電子射野影像系統（EPID）、Eclpse 11.0治療計劃系統。將EPID的射野圖像和治療計劃系統的參考圖像解剖結構進行定位匹配檢測，即可確定照射野的擺位誤差［5］。

1.3 方法

1.3.1 實施前采用直腸癌調強放療技術［6］，在CT 模擬定位機下，行CT 增強掃描，將掃描信息傳至治療計劃系統。在治療計劃系統、電子射野影像系統中，根據國際輻射單位及測量委員會（ICRU）62號報告［7］中的坐標系，計算出在X、Y、Z方向的擺位誤差［8-9］。

1.3.2 實施后采用PDCA 循環，從1 個過程（管理是全過程管理），4 個階段：Plan（計劃）、Do（執行）、Check（檢查）、Action（改進），8個步驟［10］，對直腸癌患者調強放療擺位進程全面監控，見圖1。

圖1 1個過程、4個階段、8個步驟的全面質量管理圈Fig.1 Total quality management circle with 1 process,4 phases and 8 steps

（1）計劃（Plan）階段：確定方法、確定目標。針對直腸癌調強放療擺位誤差不可避免，成立直腸癌調強放療擺位持續改進小組，科室主任任組長，成員包括資深物理師、技師、放療醫師、護士各兩名，運用魚骨圖法［11］，從人、機、料、法、環、測等方面進行研究分析、找出直腸癌調強放療擺位誤差產生的主要原因及環節，見圖2。對調強放療流程進行梳理，經小組成員協商討論，完善并制訂《直腸癌調強放療制度》、《直腸癌調強放療的流程》、《直腸癌調強放療擺位持續改進小組》、《直腸癌患者調強放療前心理輔導》、《直腸癌調強放療患者定位的注意事項》、《直腸癌調強放療患者定位規范》、《直腸癌患者調強放療中心理輔導》、《直腸癌調強放療患者治療時的注意事項》、《直腸癌調強放療操作規范》、《直腸癌調強放療擺位誤差測量記錄規范》、《直腸癌患者每次調強放療后的心理輔導》等相關規范及制度。明確直腸癌調強放療擺位誤差顯著降低的改進目標，并由直腸癌調強放療擺位持續改進小組根據患者的性別、年齡、高矮、胖瘦、病情、心理、社會、文化需求、陪伴家屬、個體差異等，擬定個體化的放射治療工作，形成個性化的調強放療方案。

圖2 擺位誤差原因歸納Fig.2 Summarization of reasons for set-up errors

（2）執行（Do）階段：溝通培訓、具體執行。將上述《直腸癌調強放療制度》、《直腸癌調強放療的流程》等制度、流程、規范編印成冊，由持續改進小組組長對小組成員進行培訓，讓所有參與直腸癌治療的人員熟悉調強放療前、中患者的心理輔導，定位、擺位治療的工作流程及操作規范。調強放療前由醫師、護士、技師向直腸癌患者介紹工作流程、并作心理輔導。由技師、物理師、醫師根據直腸癌患者的個性化差異，進行個體化體位固定及定位。技師、物理師根據直腸癌調強放療操作規范對患者進行擺位治療，按規范測量并如實記錄擺位誤差。

（3）檢查（Check）階段：分析原因、評估結果，每周放療結束，持續改進小組組長攜物理師、技師、醫師、護士各一名，與技師、物理師聯系及時檢查、了解患者的體位固定、定位、擺位治療、擺位誤差測量記錄等執行情況及各種檢查表；與患者溝通，及時了解患者的身體狀況、心理狀況、對放療的看法、要求、放療次數等情況；與醫師、護士溝通，及時了解患者的病情、病情進展、對患者輔導等。及時記錄填寫《直腸癌調強放療全程登記表》。

（4）改進（Action）階段：預防機制、改進措施，直腸癌患者調強放療周期結束時，持續改進小組組長對檢查情況進行統計分析，發現找出存在的問題，對共性問題進行處理，統一組織培訓，再次改進，并啟動下一個PDCA循環，將解決方案的好方法和措施進行標準化。召開小組會議，與成員溝通、研究分析、討論總結問題存在的根本原因，并形成整改意見、提出整改措施，完善優化調強放療體位固定、定位、擺位治療、擺位誤差測量記錄、患者心理輔導等方案，對未解決的問題及時處理，并將持續改進措施運用到下批患者放療中，對疑難問題及新發現的問題納入到下一個PDCA循環來解決，見圖3，大環帶小環，小環保大環，互相促進，推動大循環，階梯上升式循環，每轉動一周，質量就提高一步，每次PDCA 的循環解決一個新問題，與時俱進促進持續改進。

圖3 PDCA循環螺旋式上升示意圖Fig.3 Spiral ascending diagram of PDCA circulation

1.3.3 評價方法和指標在電子射野影像系統中，以治療計劃系統的數字重建圖像為參考圖像。勾畫出數字重建圖像、射野圖像的邊框，相同的解剖標記點。在側位圖上，用骶尾骨、坐骨大切跡作為標記點；正位圖以恥骨聯合上緣、恥骨聯合和小骨盆的兩側界線為標記點。首先，進行邊框的重合，然后進行解剖結構配準。兩正位圖像的中心十字重合度，即為兩者在左右（X）、頭腳（Y）方向的擺位誤差；兩側位圖像為前后（Z）方向的擺位誤差。每位患者療程內隔天拍攝測量l 次，見圖4和圖5。將實施前、后的擺位誤差進行比較，并進行統計學分析。

圖4 正位EPID圖像與DRR圖像比較Fig.4 Comparison of front EPID image with DRR image

圖5 側位EPID圖像與DRR圖像比較Fig.5 Comparison of lateral EPID image and DRR image

1.3.4 數據處理使用SPSS19.0軟件進行數據統計分析，采用配對t檢驗方法，符合正態分布的計量資料用均數±標準差表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

實施前，30例患者擺位180次，拍正位、側位射野圖像360張，測量出每位患者在X、Y、Z 3個方向上的擺位誤差，X 方向，1 次最大擺位誤差為15 mm，擺位誤差≥10 mm 4次；Y方向，1次最大擺位誤差為14 mm，擺位誤差≥10 mm 6 次；Z 方向，1 次最大擺位誤差為6 mm。計算出每位患者在X、Y、Z 3 個方向上擺位誤差的平均值和標準差。X方向，紅色小三角形表示每位患者擺位誤差的平均值，紅色線段表示多次擺位的標準差；Y 方向，綠色小圓形表示每位患者擺位誤差的平均值，綠色線段表示多次擺位的標準差；Z方向,深藍色小五角星表示每位患者擺位誤差的平均值，深藍色線段表示多次擺位的標準差。見圖6。

圖6 PDCA循環實施前的擺位誤差圖Fig.6 Set-up error diagram before implementation of PDCA circulation

實施后，30例患者擺位180次，拍正位、側位射野圖像360張，測量出每位患者在X、Y、Z 3個方向上的擺位誤差，30 例患者所有擺位誤差都小于10 mm。計算出每位患者在X、Y、Z 3 個方向上擺位誤差的平均值和標準差。X 方向，淺藍色小三角形表示每位患者擺位誤差的平均值，淺藍線段表示多次擺位的標準差；Y 方向，桃紅色小圓形表示每位患者擺位誤差的平均值，桃紅色線段表示多次擺位的標準差；Z 方向，軍色小五角星表示每位患者擺位誤差的平均值，軍色線段表示多次擺位的標準差。見圖7。

圖7 PDCA循環實施后的擺位誤差圖Fig.7 Set-up error diagram after implementation of PDCA circulation

PDCA 循環管理實施后的X、Y、Z 方向擺位誤差均優于實施前擺位誤差，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 PDCA循環實施前和實施后X、Y及Z方向的擺位誤差比較（mm）Tab.1 Comparison of set-up errors in X,Y and Z directions before and after implementation of PDCA circulation(mm)

3 討論

雖然直腸癌調強放療提高了腫瘤治療增益比［12-15］，但實施過程一般需要30 d，時間較長。治療次數的增加，特別是低位直腸癌患者，會引起尿道刺激、下消化道反應、放射性皮炎等癥狀，同時每次治療前，需要保持膀胱充盈的一致性［16］，有可能會導致患者在每次治療時，堅持時間更短，使擺位難度增加，降低了體位的重復性。擺位是影響調強放療的關鍵步驟，擺位誤差直接影響劑量分布，影響療效［17］。學者們一直在致力于減少擺位誤差，提高擺位的準確性［18-20］。雖然在治療計劃設計時已充分考慮了直腸癌患者調強放療擺位誤差，但是擺位誤差存在不確定性，因而靶區劑量不能完全得到保證，正常組織受照射劑量也可能增加。

PDCA 循環是管理學中的一個通用模型，是能使任何一項活動有效進行的一種合乎邏輯的工作程序，特別是在質量管理中得到了廣泛的應用［21］。PDCA循環就是按照Plan（計劃）、Do（執行）、Check（檢查）和Action（改進）這樣的順序發現問題、解決問題，從而進行質量管理，并且循環不停止地進行下去的科學程序，要求把各項工作按照作出計劃、計劃實施、檢查實施效果，然后將成功的納入標準，不成功的留待下一循環去解決的工作方法。本文以醫師、護士和醫技組成的放療擺位持續改進小組，對直腸癌調強放療擺位誤差可能產生的進程實行全面監控，提出直腸癌調強放療擺位誤差顯著降低的持續改進目標、實現目標的計劃與措施；計劃執行前進行人員培訓，在實施過程中，嚴格按計劃執行、對照檢查，研究分析是否達到預期效果，通過魚骨圖法，從人、機、料、法、環、測等方面找原因，通過檢查找出問題，然后將總結出的經驗制定成標準，形成制度和規范。改進階段是PDCA循環的關鍵。因為處理階段就是解決存在問題，總結經驗和吸取教訓的階段。該階段的重點又在于修訂標準，包括技術標準和管理制度。沒有標準化和制度化，就不可能使PDCA 循環轉動向前。在完成一個PDCA 循環后，再針對調強放療過程中出現的問題進行下一個循環，通過不斷改進，進一步降低直腸癌調強放療擺位誤差。本研究實施前、后直腸癌調強放療擺位誤差，在X 方向分別為（-1.389 4±0.426 7）mm、（-0.820 5±0.265 3）mm，Y方向分別為（0.971 2±0.296 1）mm、（0.421 3±0.111 4）mm，Z 方向分別為（0.712 5±0.235 6）mm、（0.469 7±0.141 3）mm，差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究達到了預期結果與目的，證明在直腸癌調強放療中應用PDCA 循環進行質量保證與控制能降低擺位誤差。

以醫師、護士和醫技組成的放療擺位持續改進小組認為，PDCA 循環讓思想方法和工作步驟更加條理化、系統化、圖像化和科學化。其特點是：套小環、小環保大環、推動大循環；不斷前進、不斷提高；門路式上升。但PDCA中不含有人的創造性的內容，只是讓人如何完善現有工作，這導致慣性思維的產生，習慣了PDCA的人很容易按流程進行工作，因為沒有什么壓力讓他來實現創造性。所以，尋求最大程度降低直腸癌調強放療擺位誤差是醫師、護士和醫技等放射腫瘤學工作者努力的方向。