修薄股前外側穿支皮瓣修復手背皮膚缺損

游興，張弛，孫廣峰，吳必華，張天華，魏在榮，王達利

（1.遵義醫科大學第二附屬醫院 燒傷整形外科，貴州 遵義 563000；2遵義醫科大學附屬醫院 燒傷整形外科，貴州 遵義563003）

手背皮膚較薄，移動性較大，受傷時容易發生撕脫缺損，且多伴有深部組織外露，常需轉移或移植皮瓣修復[1-3]，有作者采用修薄股前外側穿支皮瓣修復手背深部組織外露創面取得良好效果[4-6]，本組采用修薄股前外側穿支皮瓣修復手背部皮膚缺損22例，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月-2019年1月，收治手背部皮膚軟組織缺損22例，男18例，女4例；年齡16～62歲，平均33歲；車禍傷8例，機器絞傷10例，瘢痕松解創面4例；均伴有深部組織外露，其中肌腱斷裂8例，骨折10例。創面面積：4 cm×5 cm～7 cm×14 cm。均采用修薄股前外側穿支皮瓣游離移植修復，皮瓣面積：5 cm×6 cm～8 cm×15 cm，供瓣區均一期直接縫合。

1.2 手術方法

術前設計：測量創面長度和寬度，應用多普勒超聲探查旋股外側動脈降支穿支穿出點，給予標記，選擇動脈搏動聲強的穿支點作為皮瓣供血的穿支血管穿出點，以血管穿支穿出點為中心，根據創面形狀及大小設計股前外側穿支皮瓣，皮瓣長寬較創面各放大1 cm，劃線標記。

手術步驟：在全麻下行手背部創面擴創，電凝或結扎止血，克氏針固定骨折，接合修復肌腱，解剖橈動脈腕背支、頭靜脈備用。在皮瓣外側切開皮膚、皮下，向內側掀起皮瓣，根據標記劃線尋找進入皮瓣的穿支血管，給予保護，再切開周圍皮瓣的皮膚及皮下，沿股直肌、股外側肌肌間隔分離尋找旋股外側動脈降支穿支，采用“會師”法解剖游離穿支血管，保護伴行的神經肌支，游離主干血管至所需長度，在皮下脂肪層由四周向穿支修剪進行皮瓣修薄，保留真皮下細小脂肪顆粒，保護真皮下血管網，接近穿支時，保留部分筋膜，用顯微鑷子提起粗大的脂肪顆粒進行修剪，避免損傷穿支血管，邊修剪邊觀察皮瓣真皮滲血情況判斷皮瓣血供。游離皮瓣，覆蓋創面，皮瓣血管蒂部與橈動脈腕背支端側或端端吻合，其中一支較粗大的伴行靜脈與頭靜脈端端吻合，確認吻合口通暢、皮瓣紅潤后關閉切口，放置2～4條皮片引流，無菌敷料包扎，石膏外固定。供瓣區給予結扎電凝止血后行直接拉攏縫合，消毒后無菌敷料包扎。

1.3 術后處理

術后第2天拔除引流皮片，持續烤燈照射保暖1周，常規抗炎、抗凝、抗痙攣治療1周，及時更換敷料，疏松包扎，防止皮瓣蒂部血管吻合口受壓，手背部術后14 d拆線，供瓣區術后2周間斷拆線，3周時全部拆除縫合線。肌腱接合予石膏外固定3周，骨折固定4～6周，拆除外固定物后指導患者逐漸加強關節功能康復訓練，隨訪觀察。3例肌腱粘連松解術后3 d開始被動訓練，2周后逐漸加強主動功能訓練。

2 結果

術后隨訪觀察6～28個月，平均11個月。皮瓣全部成活，皮瓣不臃腫，外觀滿意。伴有骨折者骨折一期愈合，伴有肌腱損傷者，有3例肌腱粘連影響手的功能，于皮瓣修復術后3個月行肌腱粘連松解術，加強鍛煉后手指功能恢復滿意。供瓣區一期愈合，位置較隱蔽，僅留有一條線狀瘢痕，對外觀影響較小，對下肢行走無明顯影響。

典型病例：患者 男，38歲，因機器絞傷致左手環小指伴手背皮膚缺損入院，急診行清創負壓吸引術，術后5 d拆除負壓裝置見左手背側創面仍有肌腱外露，創面大小5 cm×14 cm，全麻下行左手創面擴創游離股前外側穿支皮瓣修復術，常規切取皮瓣，行修薄處理，移植修復創面，吻合血管重建血運，手術順利，術后常規處理。術后6個月隨訪，左手皮瓣外觀不臃腫，不需再次手術修薄，供瓣區無并發癥（圖 1-6）。

圖1 皮膚缺損伴肌腱外露創面

圖2 股前外側穿支皮瓣設計

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣游離移植即刻

圖5 術后6個月移植皮瓣外觀

圖6 術后6個月供瓣區外觀

3 討論

3.1 手背部創面修復方式選擇

對手背部皮膚軟組織缺損伴深部組織外露創面的修復方式主要有三種：局部帶蒂皮瓣、遠位帶蒂皮瓣、游離皮瓣。以往顯微血管吻合技術不普及，創面修復以帶蒂皮瓣修復為主，帶蒂皮瓣切取簡單，不需要吻合血管，便于操作，但易發生皮瓣尖端壞死，供區往往需植皮修復，前臂局部帶蒂皮瓣供瓣區位于暴露部位，不隱蔽，植皮以及切口瘢痕影響外觀[7-8]。遠位帶蒂皮瓣可以修復較大面積的皮膚缺損獲得滿意效果，但需二次手術斷蒂[3]，術后體位痛苦、不利于換藥和護理，容易造成關節僵硬。隨著顯微外科技術以及穿支皮瓣外科技術的發展，對供區保護及外觀的需求越來越高，越來越多的作者采用游離皮瓣修復，獲得良好效果[9-13]。手背部創面的修復要求術者既要考慮修復效果，又得兼顧供瓣區外形及功能的影響，目前股前外側穿支皮瓣在手背部創面的應用相對廣泛[14-16]，其供區位于大腿前外側，位置相對隱蔽，旋股外側血管及其穿支較為恒定，皮瓣切取一期修薄后不需再次手術整形，修復后外形美觀，且對供區影響較小，是修復手背部創面的理想皮瓣之一。

3.2 修薄股前外側穿支皮瓣修復手背創面的優缺點

優點：⑴旋股外側動脈及其穿支血管較恒定，血管蒂較長，主干血管走行位于肌間隔，便于分離，穿支較粗大，便于解剖；⑵限制性修薄，有效保留皮瓣真皮下血管網，保護了股前外側穿支皮瓣的有效血供，同時降低了因過度修薄致皮瓣部分壞死的風險，提高修薄皮瓣的成活率；⑶股前外側穿支皮瓣一期修薄，不需再次手術整形，修復創面后外形滿意；⑷供瓣區一般寬度在8cm內可以直接縫合，避免植皮，損傷較小，且位置相對隱蔽，患者容易接受；⑸皮瓣蒂較粗大，便于吻合，手術成功率高；⑹該皮瓣是常規切取，不增加切取難度，限制性修薄不用過多顧忌損傷真皮下血管網，提高了皮瓣制作速度。

缺點：⑴旋股外側動脈血管穿支大部分為肌皮穿支，解剖穿支血管需具有一定的解剖技術，有一定的難度，且解剖血管不可避免損傷部分肌肉，解剖穿支血管越多，對股外側肌破壞越大；⑵可在闊筋膜下層解剖皮瓣，但對闊筋膜破壞較大；⑶若設計穿支偏移，修薄后離穿支較遠的皮瓣邊緣血供不一定可靠，有皮瓣尖端壞死風險；⑷修薄也有損傷穿支的風險，修剪至接近穿支血管處，需注意保護穿支血管。

3.3 手術注意事項

⑴術前以多普勒超聲儀探測旋股外側動脈穿支穿出點并予標記，設計穿支在皮瓣中軸線上，避免偏離；⑵切取時在皮瓣外側先切開皮膚皮下，在闊筋膜上或下層尋找解剖穿支血管容易且速度快，注意保護穿支，再切開皮瓣內側，于股直肌股外側肌肌間隔分離尋找主干血管，采用“會師”法解剖穿支血管，注意保護股神經肌支；⑶限制性修薄時，注意修薄的層次位于細小脂肪粒層與粗大脂肪粒層之間，太淺會破壞皮瓣的真皮下血管網，太深則皮瓣不足夠薄，達不到理想外觀；⑷在皮瓣移植過程中應避免皮瓣血管蒂扭轉，調整血管蒂適當張力后再吻合，以免影響血供及回流。

總之，修薄股前外側穿支皮瓣制作簡單，切取節省時間，血供保護較好，成功率較高，修復手背外觀滿意，不需再次手術修薄整形，是修復手背部創面的理想方案之一。