有限切開克氏針內固定治療急性腕大多角骨閉合性骨折

董惠雙，臧硯超，馬鐵鵬，高順紅，張文龍，于志亮，張云鵬，姚軍，李軍

（唐山市第二醫院 手二科，河北 唐山 063000）

單獨腕大多角骨骨折占腕骨骨折的3%～5%，臨床罕見[1]，如早期處理不當，可導致拇指腕掌關節疼痛、持物不穩、捏力下降等并發癥，影響拇指功能，給患者生活帶來不便。對于腕大多角骨閉合性骨折的治療，臨床報道不多。2014年6月-2017年9月，我們應用有限切開克氏針內固定治療4例腕大多角骨閉合性骨折，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組4例，均為男性；年齡39～51歲，平均45歲；3例為右側，1例為左側；致傷原因：摔傷1例，砸傷 2例，機器絞傷 1例。1例職業為司機，其余均為重體力勞動者。受傷距手術時間2～5 d，平均3.4 d。本組患者均為閉合性損傷。體格檢查可見拇指腕掌關節腫脹、疼痛，用力握拳時局部疼痛加劇，局部可觸及壓痛及骨擦感，拇指屈伸和對掌活動疼痛且受限，患手握力降低。輔助檢查包括拇指正側位X線及拇指腕掌關節CT檢查。4例均為單獨大多角骨骨折，其中1例合并拇指腕掌關節脫位，1例合并舟大多角骨關節脫位及舟骨遠極撕脫骨折。按Walker's分型[2]：Ⅱ型1例；Ⅳ型2例；Ⅴ型1例。

1.2 手術方法

臂叢神經阻滯麻醉下，取拇指腕掌關節橈掌側弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織，向尺側部分剝離牽拉魚際肌，顯露腕掌關節及大多角骨，清理骨折斷端軟組織及積血，復位骨折斷端，克氏針經皮內固定；1例可見大多角骨橈側劈裂骨塊；1例可見大多角骨橈側及軸向粉碎性骨質斷裂，無拇腕掌關節面明顯壓縮；2例可見大多角骨體部軸向斷裂，其中1例合并舟骨遠極撕脫骨塊，約0.3 cm×0.3 cm大小，復位后應用可吸收線縫合固定；1例大多角骨橈側骨塊與第1掌骨向關節橈側脫位，應用1.5 mm克氏針固定第1、2掌骨并修復第1、2掌骨骨間韌帶。術中檢測拇指腕掌關節穩定后，松止血帶，徹底止血，全層縫合切口。術后予短臂拇人字石膏固定拇指指間關節4～6周，指間關節允許早期活動，復查時視大多角骨骨折愈合情況拔出克氏針，逐漸鍛煉拇指功能（圖 1-8）。

圖1，2 術前X線及CT片

圖3 術前三維重建圖

圖4 術中所見

圖5,6 術后X線及CT片

圖7,8 術后1年功能

1.3 療效評估

采用來院復查、微信及電話問詢等方式對患者進行隨訪。⑴臨床療效：從拇指總主動活動度(Total Active Motion，TAM)、握力、捏力、疼痛視覺模擬評分 (Visual Analogue Scale，VAS)4個方面進行評估，采用TAM[3]及Mayo[4]腕關節評分標準進行療效評定；⑵影像學評估：通過拇指正、側位X線片及CT檢查觀察骨折愈合以及關節退變情況；⑶患者滿意度評價：分為滿意、尚可、不滿意三個水平。

2 結果

術后切口均一期愈合，無感染、克氏針松動斷裂等并發癥。本組均獲得隨訪，隨訪時間6～25個月，平均 14.8 個月，骨折愈合時間（6.5+0.8）（6～8）周，拇指活動正常，捏力正常，拇指背側感覺正常。未發生克氏針松動折斷、針道感染及橈神經淺支損傷等并發癥。末次隨訪時，患側拇指TAM（172.9°±5.8°）（169°～179°），健側拇指 TAM（179.5°±3.8°）（171～180°）；患側捏力(12.2±1.5)(10～13)kg，健側捏力 (12.8±1.1)(10～14)kg；患側握力(36.3±4.3)(32～41)kg，健側握力 (34.6±4.1)(29～40)kg。雙側TAM和握力、捏力差異均無統計學意義(P＞0.05)。VAS評分(0.5±0.8)(0～2)分，Mayo腕關節評分(96.5±4.5)(91～100)分。術后X線片及CT示：骨折愈合良好，療效采用TAM評定標準，均為優；采用Mayo腕關節評定標準，優3例，良1例。所有患者均返回原工作崗位，療效滿意。

3 討論

大多角骨屬于腕部的短小骨，位于舟骨及第1掌骨之間，其形態極其不規則，遠端為鞍狀關節面與第1掌骨基底相關節，內側為一較小的四邊形關節面與第2掌骨底相關節，掌側結節有拇短展肌、拇對掌肌和屈肌支持帶附著，尺側溝有橈側腕屈肌腱通過并止于第2掌骨基底。當間接暴力或直接暴力導致大多角骨骨折時，由于拇指腕掌關節關節囊較松弛，而橈側副韌帶、尺側副韌帶相對較為堅韌，暴力較大時，大多角骨體部非壓縮性的橈側骨塊易與第1掌骨向橈側移位；如暴力向近端傳導，容易造成大多角骨與舟骨關節的脫位及舟骨遠端的撕脫骨塊，且由于腕掌關節掌側肌腱韌帶的牽拉，腕關節的屈伸活動可導致骨折斷端的分離及不穩定。Walker等根據骨折的形態及部位將大多角骨骨折分為5型[2]：Ⅰ型：中部橫行骨折；Ⅱ型：橈側劈裂骨折；Ⅲ型：尺側內角骨折；Ⅳ型：軸向骨折（骨折線與第1掌骨解剖縱軸平行）；Ⅴ型：粉碎性骨折，臨床中亦有大多角骨冠狀面骨折的報道。

大多角骨體部骨折常為腕部過伸橈偏位的軸向負荷間接暴力所致。由于其不規則外形及在腕骨中的位置，其常規診斷方法包括拇指的正側位X線片常無法清楚顯示骨折線，有學者認為，當患者有明確的受傷機制及拇指腕掌關節的腫脹壓痛時，行拇指的Robert位（前臂及手極度旋前的拇指前后位）及Bett位（手掌旋前15°～20°的拇指側位）檢查[5]更能顯示出大多角骨全形及拇掌指關節間隙，當無法明確診斷時，CT更能明確大多角骨骨折及其骨折線類型。由于大多角骨骨折臨床較為少見，對其最佳的治療方法報道尚無一致定論。Bosmans等[6]認為大多角骨的治療取決于復位后解剖結構維持的穩定程度。目前對大多角骨閉合性骨折的治療方法包括保守的石膏或支具治療[7-8]、閉合復位克氏針內固定[9-10]、切開復位內固定[11-13]及閉合復位外固定架，均取得了不錯的臨床效果。由于WalkerⅡ型及Ⅳ型骨折為關節內骨折，大多數學者認為需要精確的解剖復位，尤其當骨折移位大于2.0 mm時。本組4例，均為關節內骨折，行橈掌側入路有限切開復位克氏針精確骨折固定。在2年的隨訪中，拇指腕掌關節無關節炎發生，拇指腕掌關節活動正常、關節穩定，拇指對掌活動正常，無不適，捏物正常，均恢復其正常的工作及生活，滿意度較高。

手術要點及注意事項：⑴手術采用橈掌側入路可充分暴露大多角骨體部掌側韌帶及軟組織結構，精確復位掌側移位骨塊，注意保護腕掌關節周圍韌帶，并避免對背側伸肌腱及拇指背側神經的損傷；⑵對于橈側骨塊與第1掌骨向橈側移位者，可固定第1、2掌骨以維持復位，防止第1、2掌骨間掌背側韌帶粘連及促進修復；⑶復位大多角骨塊時，輕柔操作避免使大多角骨松質骨骨質碎裂；⑷合并第1腕掌關節橈側及尺側韌帶損傷時，骨折復位后應予修復；⑸術后腕掌關節嚴格外固定，避免腕掌關節不穩、早期關節炎的發生，指間關節可主動屈伸功能練習，以避免肌腱粘連。