削薄股前外側皮瓣在兒童足踝部軟組織缺損中的應用

古欣慶，周洋，朱紅亮，李孝根，黃東

（廣州和平骨科醫院 手外三科，廣東 廣州 510317）

2017年10月-2019年12月，我院采用修薄股前外側皮瓣移植修復16例兒童足踝部創傷軟組織缺損,取得了良好的臨床效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共16例患兒，其中男13例，女3例；年齡4～12歲，平均7歲。致傷原因：重物碾軋傷5例，車輪絞傷8例，機器摩擦傷3例；其中左足9例，右足7例；足踝部皮膚軟組織缺損不規則，同時伴有不同程度的肌腱韌帶損傷、骨關節損傷外露，軟組織缺損面積：3.0 cm×5.5 cm～6.0 cm×18.0 cm。切取皮瓣面積：4.0 cm×7.0 cm～7.0 cm×20.0 cm。

1.2 手術方法

受區處理：急診一期徹底清創，去除失活組織，結扎血管止血，骨關節復位簡單內固定、修復肌腱韌帶組織，創面采用抗生素骨水泥結合VSD治療，1周左右拆除VSD，如果肢體周圍無紅腫及炎性分泌物，創面無壞死感染組織，考慮行游離股前外側皮瓣移植覆蓋創面；若創面條件不佳仍有糜爛壞死組織，再次行清創及負壓封閉引流或傷口換藥治療，待創面穩定后考慮皮瓣移植修復。術后給予常規制動患肢抬高、消炎、抗凝、解痙換藥等對癥治療。

受區準備：患肢大腿根部上氣性止血帶，擴創、修剪創緣，延長切口探查受區血管及淺表神經預留備用，充分沖洗后松止血帶，徹底止血，并使用樣布測量缺損皮膚軟組織面積大小及形狀。

供區準備：為方便手術操作一般采用對側大腿作為供區，以髂前上棘與髕骨外上緣的連線作為軸心線，在連線中點周圍應用超聲多普勒血流探測儀確定標記股前外側穿支的數量、位置和走行[1]。根據足踝部缺損創面形狀及大小的樣布在穿支點定位區域合理設計皮瓣，考慮兒童大腿脂肪相對致密厚實，設計皮瓣的大小應大于創面1.0～2.0 cm。首先切開皮瓣內側緣，保留內側淺表粗大靜脈預留備用，于闊筋膜淺層游離皮瓣，探查顯露皮瓣穿支，根據穿支情況進一步調整皮瓣切取范圍。切開闊筋膜，保留穿支蒂闊筋膜直徑約2.0cm，沿穿支逆向追蹤解剖游離血管，仔細分離股直肌與股外側肌間隙，顯露旋股外側動脈降支主干，小心分離肌穿支。動作輕柔避免牽拉血管出現斷裂或痙攣，電凝或結扎肌支血管，直至穿支完全游離顯露；切開設計皮瓣的外側、上下緣，完整游離皮瓣；在皮瓣斷蒂前予于肉眼下削薄疏松層脂肪。保護股外側皮神經預留備用，注意保留穿支直徑約2.0cm范圍的組織，皮瓣徹底電凝止血；根據受區皮膚組織需要厚度，顯微鏡下進一步削薄皮瓣大顆粒脂肪組織，保護真皮下血管網，結扎微細血管，同時根據穿支大小及皮瓣供血面積給予游離非共干穿支血管顯微鏡下內增壓，增大皮瓣供血范圍；將皮瓣移植覆蓋足踝部創面，根據形狀簡單固定皮緣，理順皮瓣蒂部血管以防扭曲卡壓，顯微鏡下游離修剪皮瓣動靜脈與足部受區動靜脈斷端，采用11/0、12/0顯微縫線端側、端端或FLOW-through橋接方式間段或連續吻合動脈，吻合伴行靜脈2條及淺表靜脈；采用9/0顯微縫線將預留股外側皮神經與足部淺表感覺神經接合，松止血帶檢查皮瓣血運。間段縫合皮瓣創緣，橡皮引流條低位放置引流，敷料包扎肢體石膏托制動固定；供區創面可吸收線修復肌群及闊筋膜，采用布巾鉗減張，皮膚組織下逐層縫合，可以直接縫合的采用美容縫合；若不能直接縫合，腹股溝游離中厚或全厚皮片移植覆蓋修復。

術后處理：術后常規“三抗”（抗炎、抗痙攣、抗凝）、消腫等藥物對癥治療，同時局部皮瓣行側燈保溫；患兒絕對臥床7～10 d，由于患兒容易哭鬧易動的特性，患肢長腿石膏制動或結合病情個性化選擇臨時下肢固定架，防止皮瓣受壓，敷料包扎顯露皮瓣邊緣，術后3～5 d密切觀察皮瓣色澤、皮溫、張力及毛細血管反應充盈情況、皮瓣有無瘀斑及足部血運情況。減少環境干擾保持患兒安靜，若出現血管危象，應及時發現正確判斷并對癥處理；治療期間也要重視大腿供區腫脹情況，及時處理以防血腫影響肌肉或皮膚愈合，術后兩周拆除縫線，并在拆除外固定保護下做適當功能訓練。

2 結果

本組共16例患兒，出院后均建立門診隨訪或微信照片視頻資料收集記錄，隨訪2～15個月，平均約8個月。術后皮瓣全部成活，愈合時間12～20 d，供區10例直接縫合，6例植皮皮膚成活良好。在治療過程中其中1例因患兒疼痛哭鬧、肢體移動發生動脈痙攣；1例皮瓣因血腫卡壓靜脈回流障礙，給予及時換藥拆線及靜脈使用罌粟堿、鎮痛泵后緩解；1例皮瓣遠端小部分壞死，經換藥處理后，創面愈合良好。術后皮瓣顏色與周圍皮膚接近，質地較為柔軟，3例患兒足背及踝關節部位有少許臃腫，二期取內固定時給予削薄脂肪組織；2例二期行異體肌腱移植修復趾伸肌腱，隨訪負重行走良好，無瘢痕畸形，無足部潰瘍等并發癥，踝關節及足部屈伸功能恢復良好，日常穿鞋行走無影響。

典型病例：患兒 女，6歲，因車禍致右足踝部開放性外傷急診入院。查體：足背大面積皮膚軟組織缺損，足背動脈神經及1、2趾長短伸肌腱缺損，內踝、跖骨跗骨多發骨折脫位外露，傷口污染重。急診行清創，骨關節復位克氏針內固定，關節囊韌帶修復，結扎血管，VSD負壓引流覆蓋創面及石膏托外固定；二期創面無紅腫及感染，給予擴創探查血管，測量缺損面積：6.0cm×18.0cm，設計對側大腿股前外側皮瓣面積：7.0cm×20.0cm，皮瓣修薄整形覆蓋足部創面，通過Flow-through橋接近端脛前動脈、遠端第一跖背動脈，術后皮瓣足部血運良好，術后10個月隨訪，皮瓣無臃腫，質地及色澤良好，外形美觀，足踝關節活動良好，供區一期愈合良好（圖1-8）。

圖1 右足足背大面積缺損

圖2 VSD負壓引流覆蓋創面后

圖3 股前外側皮瓣設計

圖4 股前外側皮瓣切取

圖5 股前外側皮瓣

圖6 股前外側皮瓣修復

圖7 股前外側皮瓣修復術后

圖8 術后10個月隨訪

3 討論

3.1 股前外側皮瓣的解剖學研究和臨床應用

股前外側皮瓣最早由1984年徐達傳等[2]首先報道，因其具有切取面積大、部位隱蔽、血管解剖較為恒定、變異較少、血供豐富等優點，在國內外得到廣泛推廣和應用，已成為整形、顯微外科最常選用皮瓣供區之一[3-4]。譽有“萬能皮瓣”之稱。供區位置較為隱蔽，大多數創面可一期直接縫合，損傷較小。隨后為了解決傳統皮瓣供區損傷大、皮瓣臃腫等問題，Koshima等[5-6]在1989年首次提出“穿支皮瓣”的概念。隨著我國顯微外科技術和皮瓣移植技術的發展，削薄股前外側皮瓣已被廣泛應用于四肢軟組織缺損的治療，并取得了良好的臨床效果[7-10]。本組16例均采用股前外側皮瓣移植修復，在股前外側皮瓣斷蒂前根據足踝部修復創面情況采用削薄皮瓣技術，肉眼下由邊緣向穿支中心脂肪組織均勻的削薄，保護血管蒂以防牽拉過大及裸露時間過長影響血運，血管穿支蒂部呈階梯狀削薄，部分皮瓣要求超薄可以進一步在顯微鏡下大顆粒脂肪組織減容以達到覆蓋不臃腫效果，在削薄過程中，為了預防皮瓣削薄后血供影響，采用不共干穿支與主干預留的肌支顯微吻合動脈及伴行靜脈，保證皮瓣供血范圍及回流。

該組病例有6例因切取面積較大，穿支血管較小等原因，術中均保留了1～2支不共干穿支，在皮瓣斷蒂后給予內增壓吻合血管，有利于皮瓣順利成活；同時為了不影響受區足部血供，有5例足踝損傷股前外側皮瓣修復創面同時，利用降支遠端、肌支等與足部遠端跖背動脈、趾動脈Flow-through橋接吻合修復，既達到了創面的覆蓋，同時恢復足趾正常生理性血供平衡。

3.2 兒童足踝部損傷特點

兒童足踝部皮膚細嫩，與成人相比皮膚軟組織較疏松菲薄，血運豐富，各種高能量的損傷均易引起足踝皮膚軟組織撕脫伴缺損；而足踝部骨關節解剖結構復雜、有豐富韌帶組織，骨關節正處在不同的發育階段，這些骨關節及韌帶構建了足踝部的動靜態功能結構。一旦遭受損傷，容易導致韌帶損傷骨關節紊亂；皮膚軟組織損傷因血運影響常伴足踝部肌腱及骨關節外露，嚴重情況甚至出現創面感染、肌腱及骨壞死，影響創面愈合及臨床治療周期。這些特點決定著及時修復足踝部創面尤為重要，如果單純的創面負壓引流覆蓋后簡單植皮或小腿局部帶蒂皮瓣修復，不但治療時間長而且愈合效果差，甚至愈后可能出現瘢痕，影響足部發育畸形、潰瘍等一系列后遺癥，嚴重者出現肢體功能喪失。兒童正處于生長發育階段，同時足踝部結構比較特殊，對功能恢復要求高、治療難度大，所以臨床修復方法的選擇尤為重要。而游離股前外側皮瓣因其具有血管解剖恒定、切取面積大、不影響主干血管、血管蒂長、供區隱蔽、不影響肢體功能的優點，是修復兒童足踝部軟組織缺損比較理想的選擇。

3.3 本術式的優點

⑴急診外傷后患兒不能耐受較大較復雜手術治療，清創后采用抗生素骨水泥聯合VSD負壓覆蓋創面，骨水泥既有利于創面抗感染同時引流肌腱骨關節組織避免長時間外露缺血壞死，另外負壓引流可以清除壞死組織、減輕組織腫脹、促進肉芽組織生長，為后期創面的皮瓣修復提供良好的保障；⑵游離皮瓣移植修復，不但可以提供可靠血供組織覆蓋創面，同時可以根據缺損創面情況通過皮瓣切取帶肌肉組織、闊筋膜、較長血管分支來一期修復缺損或感染腔隙、覆蓋關節肌腱重建肌腱或韌帶、橋接遠端足部血管恢復足部血供生理平衡，能夠良好覆蓋創面、抗感染能力、促進傷口愈合、保障肢體微循環；⑶兒童皮膚組織彈性良好，皮下脂肪組織比較豐富及致密，在設計切取時根據創面形狀及要求，先于肉眼下削薄大顆粒脂肪組織，亦可在顯微鏡下削薄制成超薄皮瓣，修復創面皮瓣不顯臃腫；⑷術中皮瓣常規選擇對側大腿，這樣可以分組同時進行供受區的手術操作，縮短麻醉手術時間，減少交叉感染，同時縮短皮瓣缺血時間，盡早建立血循環，方便日常護理與治療；⑸兒童供區皮膚彈性好，可以采用皮膚牽拉減張方式逐層拉攏縫合，供區相對隱蔽，術后瘢痕小，且術后不影響供區功能；⑹受區血管可以通過Flow-through橋接修復足部主干血管，不犧牲主干血管供血系統，以免對兒童肢體成長發育造成不良影響[11]，甚至可以攜帶股外側皮神經，以重建皮瓣感覺功能。

3.4 手術操作要點及注意事項

相較于成年人，兒童的血管發育不成熟、管徑比較小，管壁薄，抗牽拉及受壓能力差，術中供受區血管探查操作容易出現損傷、或牽拉刺激導致血管痙攣，影響手術修復的治療效果[12]。所以在臨床操作中需要精準仔細，濕鹽水紗保護裸露的血管蒂及穿支，有效結扎各分支，以防出現皮瓣動脈壓力不足或靜脈出血血腫影響回流，同時皮瓣游離血管蒂在受區覆蓋平鋪順暢不扭曲、折疊，防止因損傷或卡壓導致發生動、靜脈危象[13]。此外，因兒童對疼痛耐受差，加之術后哭鬧易動不配合易致皮瓣受牽拉而發生血管痙攣，故術后給予鎮痛泵減緩疼痛并配合適當的兒童娛樂轉移注意力，同時對肢體給予石膏外固定，限制患兒活動對預防血管危象有一定的幫助。