“股前外詩”切取法在雙穿支游離股前外側皮瓣中的應用

劉應良，金艷鴻，李鴻飛，余昌德，雙志仁，趙曉祥，陸俊奇，劉燕軍，夏燕，王立書，肖樺

（1.楚雄州人民醫院 骨一科，云南 楚雄 675000；2.神經外一科；3.楚雄州中醫院 脊柱一科，云南 楚雄 675000；4.楚雄州大姚縣平安醫院 外一科，云南 大姚 675400；5.麻醉一科；6.楚雄州元謀縣人民醫院 外二科，云南 元謀 651300）

股前外側皮瓣被稱之為創面修復領域的“萬能皮瓣”[1-3]，被廣泛應用于“從頭到腳趾”各種創面的修復和再造，成為皮瓣外科的代表性手術和目前臨床上的主力皮瓣[4]，在外科各亞專業科室、全球范圍內獲得廣泛應用[5-6]。但存在一個最大的缺點是該皮瓣的血管變異非常復雜[7]，術中需要費時耗力的解剖和復雜的切取技術，切取困難并存在不可預知的風險[1]，有時甚至切取失敗而不得不放棄手術[8]，對于初學者而言有較高的難度要求，難以掌握，需要很長的學習曲線，臨床推廣普及受到一定限制。我們對皮瓣的解剖、手術學方法及流程、手術配合等進行了研究、優化，并以解剖學慣用的“詩歌”記憶法歸納出“股前外詩”，并以此方法培訓團隊、術中配合來切取皮瓣，成功應用于游離、帶蒂股前外側皮瓣的切取移植手術。皮瓣切取中最關鍵的步驟在于穿支血管的探查和解剖，雙穿支游離股前外側皮瓣在大面積皮瓣切取、分葉皮瓣切取、單穿支細小挽救等復雜股前外側皮瓣手術中非常重要，在各類復雜創面修復中非常實用，在穿支細弱時，也可采用雙穿支增加皮瓣血運[9]，降低壞死風險。但需要解剖兩個穿支，皮瓣切取難度、耗時、風險等顯著增大，對解剖切取和手術配合等提出了更高的要求。為評價“股前外詩”切取法的臨床應用價值，本文收集了2015年10月-2020年1月采用該法切取雙穿支游離股前外側皮瓣進行修復的7例患者的臨床資料進行分析總結，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例，男4例，女3例；年齡26～59歲（平均42.4歲）。致傷原因：機器絞傷3例（其中剝玉米機絞傷1例），交通事故傷2例，重物砸傷1例，跌倒損傷1例。創面部位：手掌1例，手背1例，足底1例，足背3例，足殘端1例。創面缺損：7.5 cm×7.0 cm～16.0 cm×12.0 cm。

1.2 納入與排除標準

納入標準：⑴皮膚軟組織缺損創面，骨骼、肌腱等深部組織外露，無法植皮修復者；⑵手掌、足底等創面不宜植皮者。

排除標準：⑴一般情況差，不適宜外科手術者；⑵切取皮瓣較小，無需切取雙穿支，最終切取了單穿支者；⑶術中單穿支血管粗大，無需切取雙穿支，最終切取了單穿支者。

1.3 手術方法

皮瓣設計：可選擇患肢同側或對側肢體切取皮瓣。髂前上棘與髕骨外上緣連線形成髂髕線，髂髕線中點與腹股溝韌帶中點連線的中下2/3為旋股外側動脈降支體表投影，以髂髕線中點為圓心、3.0 cm半徑形成圓形區域，其外下項限內為預估第一穿支定位點，第二穿支預估定位點在其遠側。第一穿支點位于皮瓣中上1/3。髂髕線上1/3段定位股外側皮神經，作為皮瓣的感覺神經。

皮瓣切取：⑴切開內側找間隔：切開皮瓣內側皮膚、淺筋膜、深筋膜（亦可保留深筋膜），向外側掀起皮瓣，在股直肌與股外側肌之間探查尋找到股前外側肌間隔；⑵分開間隔見血管：由肌間隔進入，以深部拉鉤向內側牽開股直肌，即可見到粗大的旋股外側動脈降支及其伴行靜脈；⑶順查血管定穿進：沿股前外側動脈降支由近向遠側探查，切開血管旁疏松組織膜以減少對血管的牽拉，探查旋股外側動脈發出的穿支，觀察肌間隔穿支發出情況、肌皮穿支進入肌肉情況，初步確定目標穿支；⑷切開上下神穿齊：適當切開皮瓣近側，并向上延長切口，探查、切取適宜長度的股外側皮神經并標記備用；適當切開皮瓣遠側，以利繼續向外掀起皮瓣，探查并確定穿支進入皮瓣；⑸逆解穿支連主干：肌間隔穿支很容易分離周圍組織即與主干相連；肌皮穿支則采用逆向解剖，切開部分肌肉向深部追蹤，直至穿支與旋股外側動脈降支相連；先解剖第一穿支，再解剖第二穿支；⑹切開外側取旋降：切開皮瓣外側，預留適當長度的降支遠端[10-11]，并將降支主干遠端結扎、切斷[12]，輕柔提起皮瓣，細心分離、保護股神經肌支，切取適宜長度的旋股外側動脈降支血管蒂；⑺帶蒂順逆蒂不同：如為帶蒂順行或逆行皮瓣，則不切斷旋股外側動脈近端或遠端，分離解剖血管蒂轉移即可，同樣適用以上解剖切取方法，本文不做進一步敘述。典型切取病例見圖1-11。

圖1 全足背撕脫傷創面

圖2 切開內側找間隔

圖3 分開間隔見血管

圖4 順查血管定穿進

圖5 切開上下神穿齊

圖6 逆解穿支連主干

圖7 切開外側取旋降

圖8 術畢皮瓣血運情況

圖9 術后6 d皮瓣完全成活

圖10 術后128 d皮瓣外觀

圖11 術后129 d穿鞋及功能情況

皮瓣修復：將皮瓣移植覆蓋受區，固定數針，并與受區動脈、靜脈、神經吻接，放置引流，縫合修復創面，包扎。皮瓣供區直接縫合，必要時植皮修復。高分子夾板固定保護，結束手術。

“股前外詩”切取法切取的7例雙穿支游離股前外側皮瓣的具體參數見表1。

表1 “股前外詩”切取法術中切取參數

1.4 術后處理

術后臥床休息；常規抗凝、抗血管痙攣、抗感染治療；監測凝血功能、貧血、低蛋白等情況并給予積極治療；2周后拆除高分子夾板，根據愈合情況拆線并逐步開始關節功能訓練。

2 結果

本組7例皮瓣均順利切取成功，皮瓣切取時間65～122 min（平均87.9 min），術后7例皮瓣完全成活，無水皰、邊緣壞死等表現，創面一期愈合。7例獲得6～27個月隨訪（平均11.6個月），皮瓣外形滿意，無破潰，肢體功能良好，重返工作崗位，無摩擦破潰等情況。

3 討論

股前外側皮瓣因其超強的優越性和實用性，可修復各種各樣的創面或應用于整形、再造，成為應用最廣泛的“萬能皮瓣”，幾乎被所有外科領域廣泛應用。由于股前外側皮瓣的血供為多源性血供、三維血供，股前外側皮瓣的切取多樣化，不同組織聯合切取形成復合組織瓣、超大面積皮瓣、分葉皮瓣、多穿支修薄皮瓣、雙側股前外側皮瓣、股前外側皮瓣與其他皮瓣聯合等多種設計被臨床醫師廣泛采用[13-14]。切取超大面積的皮瓣具有較大的血運負擔，切取攜帶雙穿支則可以使皮瓣獲得充足的血運，保障皮瓣成活，皮瓣血運及成活質量也更好。四肢的創面類型復雜多樣，切取攜帶雙穿支的皮瓣，亦可以支持對皮瓣進行巧妙設計形成多種類型的雙葉皮瓣，來修復貫通傷等復雜創面，亦可以將長的皮瓣分葉后再組合，形成寬皮瓣修復相應的寬大創面，同時長形供區可直接縫合，無需植皮，減少供區創傷，遺留線形瘢痕，符合美觀、損傷最小的整形外科原則。股前外側皮瓣的穿支血管變異較大，有時難以在預估定位區域找到第一穿支。掌握雙穿支切取技術，當一個穿支探查失敗的時候，可以游刃有余地選擇任意部位解剖到的穿支作為第二穿支。同時遇到一個細弱的穿支或出現解剖損傷意外時，另外一個穿支也可以作為雙重安全保障。

雙穿支股前外側皮瓣具有諸多優勢，并可為復雜游離股前外側皮瓣的切取設計和修復提供有力支持。但該皮瓣的缺點是血管變異大、穿支細弱，解剖難度大，皮瓣切取失敗并不罕見，有較高的技術水平要求，這曾一度成為該皮瓣的一道門坎，尤其對在廣大基層醫院的開展普及帶來了較大的困難和瓶頸限制。切取雙穿支皮瓣，無疑進一步增加了手術難度、手術耗時。對該皮瓣的切取方法，一直是臨床醫師和解剖學家在研究和探討的難題[1，11]。采用詩歌的方法來幫助記憶、進行解剖，是解剖學慣用經典方法[15]，我們則將該方法應用到手術學領域，通過對股前外側皮瓣解剖和切取方法進行分析，對手術操作、流程進行了反復研究及實踐，動員了麻醉師、器械護士、巡回護士、手術醫師、助手、攝影師等全員參與，總結了最優的手術方法，編寫了《股前外詩》，并在實踐中反復探討、修改和完成，最終完成詩的全文，“切開內側找間隔，分開間隔見血管，順查血管定穿進，切開上下神穿齊，逆解穿支連主干，切開外側取旋降，帶蒂順逆蒂不同”。該詩非常容易記憶和理解，便于術者、助手、器械護士、巡回護士、麻醉師、甚至拍照人員等輕松理解、快速記憶，并在手術中形成統一思想、步調及最佳配合，做到術中的每一個人都知道“現在要做什么、下一步要做什么、我們需要提前準備什么”，達到把控全局、精準操作、精準配合，一首詩完了，皮瓣也就切取完成。該詩歌有利于初學者的理解、記憶和掌握，能最大限度地節約皮瓣切取時間，提高手術效率，保障醫務人員體能以在各種情況下完成龐大的手術工程，也提高了手術成功率，并取得了良好的效果。

綜上所述，“股前外詩”切取法是一種良好的手術方法，可以優化股前外側皮瓣的切取程序，節約手術時間，有助于提高手術效率和安全性，尤其在各類復雜創面修復中切取雙穿支股前外側皮瓣有廣泛的應用價值，值得臨床推廣。