不同方式治療第5掌骨頸骨折的療效比較

吳磊，田茂生，錢宇斐

（1.武警天津市總隊醫院 外科；2.天津市河北區建昌社區衛生服務中心 中醫科，天津 300252）

第5掌骨頸骨折因多見于拳擊運動，所以也被稱作Boxer骨折，約占手部骨折的20%[1]，掌骨骨折的8.2%[2]。骨折后因局部解剖學特點，幾乎都存在一定的成角畸形和旋轉畸形[3]。治療該處骨折的手術方式多種多樣，臨床療效也是見仁見智。本文主要對閉合復位經皮克氏針交叉固定、閉合復位順行髓內針固定及切開復位微型鋼板內固定治療第5掌骨頸骨折三種手術方式進行療效分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月-2020年1月我院接受經皮克氏針交叉固定、順行髓內針固定及微型鋼板內固定三種手術方式治療的第5掌骨頸骨折的患者61例，年齡18～52歲，平均（39.31±6.89）歲。隨機分為A組（經皮克氏針交叉固定）24例、B組（順行髓內針固定）21例、C組（切開微型鋼板固定）16例。三組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：所有患者均為新鮮閉合性骨折，經查手正斜位X線片示：頭干角＞30°，短縮＞5 mm，并伴旋轉移位，經手法復位外固定后仍不穩定[4]。

排除標準：第5掌骨頸骨折合并掌骨頭粉碎性骨折者；合并其他系統疾病者；臨床資料不完整者。

1.2 手術方法

采取仰臥位，患肢外展，行臂叢神經阻滯麻醉，上臂扎止血帶。

A組：C臂機下行閉合手法復位，用Jahss復位法，注意糾正斷端尺橈偏及旋轉移位，復位滿意后，將2枚克氏針（直徑1.0 mm）自第5掌骨頭兩側髁間窩處逆行置入，隨后根據骨折線類型，與已交叉置入克氏針其中一枚平行，再置入一枚克氏針以降低術后復位丟失可能。修剪克氏針尾部。

B組：先將一枚直徑2.0 mm克氏針做預彎處理，具體方法為剪除尖部并折彎20°左右，預彎長度3.0～5.0 mm備用。于第5掌骨基底部稍偏尺側，做一長約1 cm切口，切開皮膚及皮下組織，暴露第5掌骨基底部，注意保護神經、血管及伸肌腱。選取一枚直徑2.5 mm克氏針在基底部打孔開髓，然后手法復位骨折，方法同上。復位理想后手持備好已預彎克氏針自開孔處慢慢插至掌骨頭關節面下并將彎曲末端指向手背側，用C臂機確定克氏針位置。剪去多余克氏針，將針尾埋于筋膜下，美容縫合切口。

C組：于手背側以骨折處為中心，沿第5掌骨做縱行切口，逐層分離顯露骨折端。清理斷端，置入塑形好的微型鋼板，分別于骨折線遠近端用螺釘固定。術中注意保護關節囊，如骨折線偏于頭下部盡量有限切開關節囊。

1.3 術后處理

術后常規用藥，預防感染，對癥消腫。A組用高分子泡沫支具輔助固定，針孔隔日換藥1次，術后2周在支具保護下行小指功能活動，術后4周去除支具，根據骨折愈合情況術后8周左右拔除克氏針；B組及C組手術次日換藥后每兩日換藥1次，傷口拆線后行手指功能訓練，待骨折愈合后行二次手術去除內固定物。

1.4 統計學方法

采用SPSS 2.0統計軟件對數據進行統計學處理，三組頭干角比較運用方差分析，其余指標分別進行兩兩比較；正態分布用t檢驗，非正態分布用秩和檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間3～18個月，平均(7.5±2.31)個月。首次隨訪時間為術后1個月，末次隨訪時間為患者來我院最后一次行正斜位X線片檢查時間，所有患者末次隨訪時間均不少于3個月。其中頭干角測量結果以末次隨訪為準。

2.1 手術時間比較

A組（經皮克氏針交叉固定）手術時間最短。A、C組間對比差異有統計學意義（P＜0.05）；A、B組間對比差異無統計學意義（P＞0.05表1）。

表1 三組手術時間比較（±s，min）

表1 三組手術時間比較（±s，min）

注： *t=-0.650，*P=0.519，*P ＞0.05；△t=-7.02，△P=0.000，△P ＜0.05；#t=-6.35，#P=0.000，#P ＜0.05

組別 手術時間A 組 33.77±1.31*△B組 35.00±1.35*#C 組 50.62±8.77△#

2.2 頭干角比較

三組間頭干角比較，結果無統計學意義（P＞0.05，表 2）。

表2 三組頭干角測量值比較（±s，°）

表2 三組頭干角測量值比較（±s，°）

組別 頭干角A組 15.41±0.69 B組 15.37±0.70 C組 15.06±0.55 F值 1.543 P值 0.222

2.3 掌指關節活動度比較

首次隨訪A組最差，與其余兩組對比差異有統計學意義（P＜0.05）。末次隨訪中A組最接近正常掌指活動范圍。A、C組間對比差異有統計學意義（P＜0.05）；A、B組間對比差異無統計學意義（P＞0.05，表 3）。

表3 三組掌指關節活動度比較（±s，°）

表3 三組掌指關節活動度比較（±s，°）

注：首次隨訪：*t=-14.048，*P=0.000，*P ＜0.05；△t=-14.071，△P=0.000，△P ＜0.05；#t=-1.537，#P=0.133，#P ＞0.05末次隨訪：*t=0.142，*P=0.888，*P ＞0.05；△t=3.816，△P=0.001，△P ＜0.05；#t=4.173，#P=0.000，#P ＜0.05

組別 首次隨訪 末次隨訪A組 47.29±5.10*△ 84.41±3.01*△B 組 64.76±3.11*# 84.29±3.20*#C 組 66.44±3.50△# 80.13±2.73△#

2.4 術后并發癥情況比較

三組均未出現傷口感染及骨折不愈合情況。B組術后2周有兩名患者在患手功能康復時出現髓內克氏針活動退針情況，行二次手術進行調整。

3 討論

第5掌骨頸骨折的治療方式很多，總體可分為手法復位外固定和手術治療。手法復位外固定的非手術方式國內研究較多，嘗試通過改良外固定材料來提高固定效果[5-6]。關于手法復位后外固定的方法普遍認為將掌指關節屈曲90°固定于握拳位效果較好[7]，但也存在爭議[8]。國外有學者研究認為，背側成角＜30°選擇非手術治療并未引起手握力下降[9]。但不穩定、成角較大的第5掌骨頸骨折仍需手術治療，否則易導致畸形愈合、手握力下降、功能障礙等不良后果[10-12]。目前將第5掌骨頭干角＞30°、短縮＞5.0 mm，并伴旋轉移位作為手術指征，基本已達成共識[4]。

本文將三種手術方式的臨床療效進行分組研究對比，發現A組較B、C組耗費手術時間短，且A、C組間比較P＜0.05，因切開復位微型鋼板固定需放置鋼板螺釘所以手術時間較長。在患側掌指關節活動度方面，術后第一次隨訪，A組效果最差，其主要原因是閉合復位克氏針固定堅強度稍差，術后需依靠外固定支具輔助，對術后功能訓練有一定影響；末次隨訪結果發生了改變，A組患者去除支具后通過功能訓練，掌指關節活動度反而較C組更加接近正常，說明微型鋼板的放置可能會導致肌腱粘連或影響肌腱的滑動功能，尤其是骨折線接近頭下型的第5掌骨骨折，術后不可避免地會對關節囊造成不同程度的破壞，影響第5掌指關節的功能活動[13]。術后三組頭干角測量數據在統計學對比中無顯著差異。B組在三項指標的數據對比過程中表現良好，但術后2例出現了髓內克氏針活動退針情況，表明克氏針順行髓內固定抗旋轉能力較差，其對骨折斷端無加壓作用，易發生骨折移位。有學者采用雙克氏針髓內固定的方式以增加抗旋能力，但術后32例患者中仍有2例出現掌骨頭向遠端移位的情況[14]。

綜上所述，以上三種方式在第5掌骨頸骨折的手術治療中臨床效果各有利弊[15-16]，然而綜合比較下，閉合復位經皮克氏針交叉固定的手術方式具有手術時間短、術中損傷小、術后無復位丟失、無需二次切開取出內固定物及手術費用低等優點。雖然術后需要支具固定影響患者早期的功能訓練，且針尾外露易發生針孔感染，但通過按時換藥、科學護理基本可避免針孔感染，掌指關節活動度通過后期功能訓練基本可趨于正常，值得臨床采用。