迷你外固定架治療掌骨多發骨折

申守仁，明新武，李海南，明新月

（滑縣骨科醫院 手外科，河南 滑縣 456485）

手不但是人類重要的勞動工具，而且是人體精細的運動器官。掌骨骨折多為直接暴力所致，常為多發骨折，骨折同時軟組織損傷較重，骨折后對工作、生活影響較大，所以選擇合適的治療方法顯得尤為重要，如治療方法不當，會導致患者手部出現功能障礙，影響生活質量[1-2]。為進一步研究其臨床療效，2011年8月-2018年10月我院對44例多發掌骨骨折行閉合復位迷你外固定架固定，獲得了滿意的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組44例，男32例，女12例；年齡18～60歲,均為閉合性骨折。受傷原因：砸傷19例，車禍傷15例，碾軋傷10例。其中，螺旋形骨折10例，粉碎性骨折6例，橫形骨折12例，斜形骨折16例。所有病例排除開放性骨折及病理性骨折，均為新鮮骨折，受傷至入院時間為30 min～7 d。

1.2 手術方法

本組均采用俄羅斯Ilizarov創傷中心的迷你外固定架，它是一個帶有空心通道的螺栓，空心通道可以通過螺紋桿，螺栓的尾部帶有螺紋，帶槽的墊片固定鋼針，尾部螺母可以將墊片與鋼針固定為一個整體。鎖緊螺栓可以將迷你外固定器鎖定在螺紋桿需要的位置上。小螺母的作用主要是調整骨折端的牽伸與加壓。根據需要，我們可以在外固定器上固定2～6枚鋼針。

患者仰臥位，麻醉生效后，患肢常規消毒鋪巾，先行手法牽引復位，避開血管、神經、肌腱，在骨折遠端確定3個進針點，置入1.5 mm的克氏針，長度以剛穿過骨皮質為宜。同樣的方法置入骨折近端3枚1.5 mm克氏針。通過固定針的折彎來糾正骨折端移位方向。骨折復位令助手維持并擰緊迷你架螺母，使整個系統牢固固定。術中拍片骨折對位對線良好。支架本身可以借助螺桿上的螺母沿螺桿移動。為了將鋼針固定在微型外固定器的固定組件上，將鋼針彎曲成Γ形，彎曲的鋼針依次放置在墊圈的凹槽中，并鎖緊螺母將其固定在支架上。支架在皮膚上方的高度由克氏針的彎曲角度決定，角度越小，外固定架越靠近皮膚，反之亦然。通常，近端和遠端支架的鎖緊螺栓孔最好彼此相對垂直，轉動連接桿，使遠端支架的鎖緊螺栓頂住螺桿平槽，然后將近端支架的螺釘頂住螺紋。

典型病例：患者 男，30歲，以砸傷右手疼痛腫脹活動受限1 h為主訴入院。診斷：右手掌骨多發骨折。入院后急診行閉合復位Ilizarov迷你外固定架固定。術后10周骨折臨床愈合。末次隨訪功能評定為優。

1.3 術后處理

定期進行針道清潔護理，預防針道感染。術后未用抗生素。麻醉過后即可行手指屈伸功能訓練，3～4周拍片復查，指導功能訓練并記錄關節活動情況。術后6～13周骨折愈合后拆除外固定架。外固定架固定期間患者生活可自理。

2 結果

本組患者均獲得隨訪，隨訪時間為3～18個月，平均12個月。骨折全部臨床愈合，針道感染3例，克氏針斷裂2例。根據美國手外科協會TAFS（total active flexion scale）評分標準[3]，優：掌指關節及指間關節屈曲度＞220°；良：180°～220°；差：＜180°。手關節功能恢復情況評定：優35例，良4例，差5例。

3 討論

多發掌骨骨折大多是由直接暴力所致，如果治療方法得當，則恢復較好，如果治療方法不當，容易引起畸形愈合等并發癥，導致手部功能障礙。手術治療的重要目的是恢復手的原有功能。因此，顧玉東[4]提出手部骨折的治療原則：力求解剖復位；輕柔復位和細致處理保護軟組織和血供；固定輕便牢固；可早期活動和功能訓練。

以往掌骨多發骨折多采用石膏固定保守治療，手功能恢復效果較差，隨著生活質量的提高及人們對于早期恢復工作的迫切要求，更多的患者要求更快地恢復手部功能。目前治療逐步傾向手術治療，良好的復位、輕便的固定，再加上早期功能訓練，總的目的是盡快恢復手的功能。目前，掌骨骨折的手術治療固定方式有克氏針、微型記憶環抱器、微型鋼板和彈性髓內針等[5]。

閉合性多發掌骨骨折傷情復雜，治療難度較大。微型鋼板術中骨膜剝離較多，破壞骨折端血運，軟組織損傷嚴重，皮膚軟組織壞死可能導致內固定外露，且需二次手術取出內固定物，增加患者的經濟負擔。鋼板易出現應力遮擋，拆除后有再骨折的風險。術后遺留手術瘢痕，影響美觀，此種手術比創傷本身更具創傷性。微型記憶環抱器價格相對較高，患者難以接受?？耸厢槻痪邆浼訅鹤饔茫g后易導致骨折端松動，難以維持骨折斷端復位，內固定失效率增加。而彈性髓內固定技術符合現代骨折生物內固定原則，但其抗旋轉性能相對較差，缺乏絕對的穩定性，術后需外固定，不能早期功能訓練。

圖1，2 術前正斜位X線片

圖3,4 術后正斜位X線片

圖5 術后末次隨訪功能

隨著骨科微創技術的發展，人們對骨折治療的理念不斷提高，對手部功能和美觀恢復的要求也逐漸提高，生物接骨術的要求既要使骨折固定牢靠，又需要在骨折復位時充分保留骨折部位軟組織的血運[5-6]。迷你外固定架因其創傷小、操作簡單、治療效果良好而日益受到重視。其優點：⑴外固定架結構簡單，方便實用，固定可靠，骨折愈合無需二次手術，既減輕了患者的痛苦，又降低了醫療費用；⑵外固定架微創治療，無需切開復位，在牽引下利用克氏針的折彎來糾正骨折端的移位方向；⑶體積小，重量輕，對患者日常工作影響較小，比如：握筆寫字、駕駛車輛及握拍打球等動作；⑷外固定架的加壓作用可以提高固定剛度，有利于骨折愈合?？稍缙诠δ苡柧?，避免關節僵硬、骨質疏松等并發癥[7]。

于仲嘉、Pennig、陳山林、王華柱等[8-11]先后報道過微型外固定架對不穩定性手部骨折的固定作用，他們認為微型外固定架能使手部骨折獲得高度的穩定性，可以及早開始功能訓練，促進局部血液循環，加速骨折愈合，快速恢復手功能，并發癥少，優良率較高；我們利用迷你外固定架治療多發掌骨骨折，優良率達88.6%，同樣取得了良好的臨床療效。

總之，隨著骨科技術的不斷進步發展，迷你外固定架以其固定牢靠、操作簡便、并發癥少、療效可靠的優勢在手外科的治療中發揮著重要作用。但每一個外科器械都不是完美無缺的，外固定架有它的固有缺點：比如針道感染、外固定架螺母易松動、患者會感覺生活不便等，在治療期間應加強關注[12]。