腹部多H形皮瓣聯合游離植皮修復多指脫套傷

吳太東，林躍，詹金昌

（東莞康華醫院 手足血管顯微外科，廣東 東莞 523083）

手指脫套傷是臨床常見手外傷，多伴肌腱及骨質外露，治療不當容易導致感染、壞死，最終可導致截指[1]，嚴重影響患者的生活及工作，尤其是兩指或兩指以上的多指脫套，處理起來一般較困難。目前，手指脫套傷可采用顯微外科手術對撕脫皮膚行血管吻合、多指合并巨大皮瓣覆蓋+二期分指術、游離皮瓣修復、第1及第2趾皮瓣修復術，但以上術式均具有一定局限性，如手術時間長、技術要求高、需反復多次手術等，難以較大范圍推廣應用[2]。因此，如何采用一種安全實用、簡單有效的修復方法，使多指脫套傷術后有較好的外觀及功能，同時對供區損傷小，是臨床醫生急需解決的問題。2018年11月-2019年12月，我科采用腹部多個H形皮瓣聯合游離植皮修復多指脫套傷10例，共30指，并對其臨床療效及安全性進行觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共10例30指，男8例，女2例；年齡17～56歲，平均28歲。按損傷分類：手指脫套傷7例（脫套水平均為掌指關節以遠），熱壓傷2例，離斷再植傷術后壞死1例。左手6例，右手4例。損傷指別：示中環小4指3例，示中環3指4例，示中2指2例，中環2指1例；示指傷9指，中指傷10指，環指傷8指，小指傷3指，共30指，平均每例3個手指。傷指均伴有肌腱、關節囊、骨外露等不同程度損傷，其中7指伴骨折。急診手術7例，擇期手術3例，3例中2例為熱壓傷，1例為離斷傷術后壞死，均于傷后兩周手術。

1.2 手術方法

急診手術患者采用臂叢神經阻滯麻醉，患肢上止血帶，徹底清除失活組織，盡量保留指固有動脈及殘留骨膜，如為近節指蹼以遠脫套傷，近節指背皮膚清創盡量保留腱膜，便于聯合植皮縮小皮瓣應用。有骨折者行骨折復位克氏針內固定，同時指間關節采用克氏針伸直位固定。擇期手術患者需徹底擴創后再行皮瓣修復術，若手指遠端并發骨壞死，需一同切除壞死指骨。

皮瓣設計取同側腹股溝附近區域。先將患指伸直位置于下腹部，以手休息位為參照方向（避免術后因長期固定造成腕關節橈偏及尺偏），先于髂前上棘與臍之間連線作為各指H形皮瓣的橫行切口線，以各手指稍分開垂直于橫行線上，設計各指H形皮瓣的縱行切口線。設計縱切口線要依據各手指周徑作為參考，一般為周徑一半±（0.5～1.0）cm作為H形皮瓣寬度，每葉瓣長寬比2∶1，完成一個手指的H形皮瓣設計。余指依此設計，相連傷指共用一邊線，設計出一個連續的H形皮瓣，且皮瓣內側緣避免超過腹中線。如在相連指間的切口長度不一致者，可根據手指近節創面具體情況決定H形皮瓣長度偏向掌側或背側；如近節創面軟組織條件好，需聯合游離植皮，以降低皮瓣切取面積；皮瓣切取先切開H形的所有縱切口，達深筋膜層，再作H形中間橫向切口。在深筋膜淺層向四周游離并超過皮瓣2.0～3.0 cm，可根據皮瓣長寬比不同適當修薄，但需保留真皮下血管網，皮瓣游離端可視情況修薄，近蒂部仍適當保留深筋膜層，肥胖者也可適當修薄。術中徹底止血，將相應上下皮瓣拉攏瓦合縫合成皮管，兩外側多余的三角形皮膚切除并縫合或留作植皮用。將手指逐個置入皮管，依次縫合，完成各手指的皮瓣修復。術畢，傷口內必要時放置引流。H形皮瓣單葉大小1.5cm×2.5 cm～3.0 cm×3.5 cm。

1.3 術后處理

術后按常規皮瓣護理，患肢用膠帶固定，抗炎5 d，及時換藥，術后7 d適當行掌指關節活動，術后4周行斷蒂術[3]。斷蒂時先縫合腹部創面，拔除固定指間關節克氏針，為保證皮瓣血運，手指皮瓣暫時不作皮下脂肪修剪，待延期兩周再修薄皮瓣并縫合創面。若皮瓣仍臃腫，6個月后行二期修薄整形術。

1.4 療效評價方法

觀察皮瓣成活及供區創面愈合情況，參照《中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準》中斷指再植功能評定標準評價[4]。

2 結果

本組患者均得到隨訪，隨訪時間為末次手術后6～18個月。術后皮瓣與植皮均成活，手指皮瓣質地柔軟、顏色紅潤，其中2例3指傷口滲出合并感染，經換藥處理后恢復；5例12指術后皮瓣臃腫，6個月后行二期修薄整形術。供區斷蒂后均一期愈合。至末次隨訪，患指指間關節活動度均達功能位，皮瓣深感覺良好，痛覺和溫度覺稍差，均可持物。最后一次手術術后6個月按照上述療效標準評價療效，優6例，良4例（圖1-6）。

圖1 脫套傷創面

圖2 皮瓣設計

圖3 皮瓣拉攏瓦合縫制皮管

圖4 皮瓣修復

圖5 術后外觀

圖6 術后功能恢復情況

3 討論

手指掌側的皮膚具有無毛發、厚韌、角質層豐富、質感粗糙、移動性較小等特點。掌側豐富的筋膜結構使得皮膚的移動性較小，伸縮性有限[5]。Urbaniak等[6]指出，根據脫套的皮膚有無血循環，分為三型：Ⅰ型：血循環良好；Ⅱ型：血循環不足；Ⅲ型：完全脫套或離斷。對于多手指脫套傷，尤其是3個以上指體以遠的多指脫套傷，處理較困難，截指率高。手指脫套傷可采用顯微外科手術對撕脫皮膚行血管吻合[7]，此類手術要求撕脫皮膚血管鏈良好，且手術耗時；多指合并巨大皮瓣覆蓋+二期分指術[7]，具有手術次數多、治療周期長、術后外形臃腫、血運差、指關節僵直等缺點；采用第1及第2趾皮瓣修復[8]，術后可有滿意的外形及功能，但技術要求高，風險較大，一旦壞死患者心理難以承受，且該術式對供區有一定影響，目前難以在基層醫院開展等[9-11]。如何保留手指長度與功能，找到一種簡單有效、安全實用的修復方法，是臨床醫生亟待解決的問題[12]。

采用腹部多H形皮瓣聯合游離植皮術治療多指脫套傷，具有一次手術修復多個手指、手術較簡單、推廣性強、皮瓣成活率高、風險低、皮瓣質地軟、避免二期手術分指、術中可適當修薄相對美觀等優點。能夠較大程度恢復患指外觀及功能，是一種安全簡便的術式。且近節指體聯合植皮，可大大降低皮瓣切取面積，更有利于多指脫套傷修復。本組病例皮瓣斷蒂后采取延期兩周再縫合，主要是因為皮瓣無法行夾蒂訓練，避免因血運不良出現遠端皮瓣壞死，斷蒂后等待兩周，讓皮瓣血運重建更好。不足：不能完全修復手指全長，皮瓣感覺恢復較差，無法完成遠端指甲修復，外觀與正常指相差仍較大。

手術要點：⑴皮瓣設計時要充分考慮到術后患手固定方向及指蹼間間距，否則術后易造成皮瓣受壓或張力大等，影響皮瓣血運；⑵術中縫合皮管時操作困難，宜先縫合中間手指皮管，再縫合兩側手指，且掌側切口宜用連續縫合方法，便于操作，皮瓣長寬比一般為3∶1，為安全起見，我們大多在2∶1內；⑶術后4周斷蒂時手指不宜行皮下脂肪修剪，特別是聯合植皮手指，可適當行手指皮瓣拉攏縫合2針，防止皮膚回縮。

本組患者治療結果顯示，采用腹部多H形皮瓣聯合游離植皮修復多指脫套傷，供區創面愈合好，操作簡單可靠，皮瓣成活率高，外觀、質地好，手指功能評分優良，值得臨床推廣應用。