手法復位后兩種固定術式治療脛腓骨不穩(wěn)定性骨折的療效分析

王璐，熊景麗

（河南科技大學第一附屬醫(yī)院 骨科，河南 洛陽 471000）

脛腓骨骨折為臨床常見的長骨骨折，約占全身長骨骨折的13.7%，脛腓骨在人類行走及負重功能中起著關鍵的作用，因此這種骨折可對患者的工作及日常生活造成嚴重的影響[1]。近年來隨著國內交通事業(yè)的發(fā)展和汽車保有量的持續(xù)增長，脛腓骨骨折的發(fā)生率明顯上升。若脛腓骨骨折呈斜形、螺旋形或粉碎性骨折，復位后不易維持良好對位，臨床上稱為不穩(wěn)定性骨折。近年來BO理念的提出和生物力學的發(fā)展對不穩(wěn)定性骨折固定方式產生了較大的影響，保護骨折端血供的固定方式更受推崇，其中帶鎖髓內釘固定和外固定支架固定就是兩種有代表性的固定方式[2-4]。這兩種固定方式均被證實可有效固定脛腓骨不穩(wěn)定性骨折，但關于兩種固定方式的療效比較研究相對較少。因此本研究的目的是比較帶鎖髓內針固定和外固定支架固定治療脛腓骨不穩(wěn)定性骨折的療效，為臨床提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年4月-2019年6月于河南科技大學第一附屬醫(yī)院接受治療的脛腓骨不穩(wěn)定性骨折74例進行研究。采用隨機數字表法將患者分為兩組，每組各37例。其中對照組，男25例，女12例；年齡 21～59歲，平均（39.41±7.58）歲；左側 18例，右側19例；AO分型：A型18例，B型12例，C型7例；軟組織損傷Ⅰ級6例，Ⅱ級19例，Ⅲ級12例。觀察組，男22例，女15例；年齡19～58歲，平均（38.15±7.94）歲；左側15例，右側22例；AO分型：A型15例，B型14例，C型8例；軟組織損傷Ⅰ級8例，Ⅱ級17例，Ⅲ級12例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：⑴有明確的外傷史，局部腫脹疼痛，可觸及骨質異?；顒?；⑵經X線檢查確認為脛腓骨不穩(wěn)定性骨折；⑶閉合性骨折，無神經血管損傷；⑷骨折在一周內；⑸患者神志清醒，可配合治療；⑹本研究已獲河南科技大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者已獲知情同意。

排除標準：⑴開放性、多發(fā)性骨折；⑵既往小腿有手術史；⑶病理性或陳舊性骨折；⑷AO分型為A3型骨折，骨折位于脛骨平臺或踝關節(jié)5.0 cm以內；⑸合并心、肝、腎等重要臟器嚴重疾病或出現深靜脈血栓等手術禁忌證的患者。

1.2 治療方法

對照組行手法復位后予外固定支架固定，具體操作如下：患者行連續(xù)硬膜外麻醉后取仰臥位，術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，上止血帶，先在小腿前內側，骨折的近遠端分別打入螺釘，松開螺栓調整長度，以便復位過程的臨時固定。復位手法：對于A型骨折，先行拔伸牽引法用肘關節(jié)套住患者腘窩部，使其膝關節(jié)呈90°屈曲，另一術者握住足部沿脛骨長軸進行對抗牽引，以子骨找母骨法進行復位。對于B型骨折，則在拔伸牽引的同時還需兼顧旋轉移位的矯正，在牽引的同時加以回旋。若為粉碎性骨折則需在術前進行CT三維重建，根據檢查結果在牽引基礎上加以擠壓的手法，復位困難者可加以小切口克氏針撬拔復位。C型骨折則在牽引基礎上加以回旋、擠壓、折頂等手法以糾正分離移位、旋轉等畸形。復位完成后以C型臂X線機確認滿意后將外固定器套入術前置入的螺釘，固定螺栓穩(wěn)定骨折，視患者情況置入剩余螺釘，一般要求每個骨塊上有3枚螺釘固定，視情況通過連接桿上螺栓對骨折端進行加壓，外固定器連接桿與皮膚距離控制在2.0 cm左右（圖1，2）。

圖1，2 脛腓骨骨折外固定正側位X線片

觀察組在手法復位后行帶鎖髓內釘固定，具體操作如下：沿髕韌帶內側平行方向作一長約4.0 cm的切口，以甲狀腺拉鉤將髕韌帶拉向外側，在脛骨長軸沿線及脛骨平臺前沿交點進針，注意避免損傷半月板。確定進針點后采用三角開口器開口，置入導針，鉆入導針沿脛骨軸向進入，以X線檢查位置滿意后以彎尖錐開口，視骨折類型選擇不同的手法整復。復位手法同對照組，復位滿意后將導針穿過骨折遠端髓腔，以軟鉆由9.0 cm開始逐級擴髓至出現皮質骨摩擦音。擴髓鉆頭較髓內釘直徑大1.0～1.5 mm，沿導針插入髓內釘，再次透視確認髓內釘穿過骨折線。復位良好后拔出導針，鎖定遠近端螺釘，安裝尾帽，沖洗后關閉切口。對腓骨上段骨折不予固定，中下段骨折則采用閉合復位經皮穿針固定（圖3-6）。

圖3，4 右側脛腓骨粉碎性骨折正側位X線片

圖5，6 脛腓骨骨折髓內釘固定正側位X線片

術后兩組均給予常規(guī)抬高患肢、消腫止痛、預防感染等治療，視患者恢復情況進行康復訓練。

1.3 評價方法及標準

比較兩組患者手術情況、骨折愈合時間、骨痂生成時間、末次隨訪踝關節(jié)功能評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。⑴手術情況包括手術時間、術中出血量、術后住院時間；⑵骨折愈合標準[5]：X線檢查顯示骨折線消失，骨小梁穿過骨折線，局部無壓痛及縱向叩痛；⑶末次隨訪踝關節(jié)功能：術后患者均隨訪6個月，末次隨訪時采用Johner-Wruhs評分[6]對踝關節(jié)功能進行測評，包括膝關節(jié)活動度、踝關節(jié)活動度、疼痛、愈合時間等相關內容?？偡?～100分，得分越高踝關節(jié)功能越好，根據評分結果對患者踝關節(jié)功能進行評價，＞90分者為優(yōu)，81～90分為良，71～80分為中，70分以下為差，比較兩組患者踝關節(jié)功能優(yōu)良率；⑷記錄兩組隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以n(%)表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示；組間比較行t檢驗，均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

觀察組手術時間及術中出血量均顯著大于對照組，但觀察組術后住院時間較對照組更短（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組手術情況比較（±s）

表1 兩組手術情況比較（±s）

組別 例數 手術時間（min） 術中出血量（mL） 住院時間（d）對照組 37 55.18±8.04 58.26± 9.24 18.08±2.04觀察組 37 63.09±9.23 72.59±10.19 16.92±2.75 t值 -3.931 -6.337 -2.061 P值 0.000 0.000 0.043

2.2 兩組骨折愈合時間、骨痂生成時間比較

觀察組骨折愈合時間及骨痂生成時間均較對照組短（P＜0.05，表 2）。

表2 兩組骨折愈合時間、骨痂生成時間比較（±s）

表2 兩組骨折愈合時間、骨痂生成時間比較（±s）

組別 例數 骨折愈合時間（周） 骨痂生成時間（周）對照組 37 8.75±2.03 7.23±1.94觀察組 37 6.85±1.74 5.12±1.18 t值 4.323 5.652 P值 0.000 0.000

2.3 兩組末次隨訪踝關節(jié)功能比較

觀察組末次隨訪踝關節(jié)功能優(yōu)良率為91.89%，高于對照組的 72.97%（P＜0.05，表 3）。

表3 兩組末次隨訪踝關節(jié)功能情況比較（n,%）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組共出現6例（16.22%）并發(fā)癥，其中釘道感染4例，局部疼痛2例，觀察組僅出現1例（2.70%）并發(fā)癥，為局部疼痛，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

擊打、沖撞、壓砸等直接暴力及高處跌落、跑跳、滑倒等間接暴力均可導致脛腓骨骨折。此類骨折主要表現為骨折處明顯腫脹、疼痛，可見重疊或成角等畸形，患者無法獨立行走，對其日常的生活、工作均造成嚴重的影響。手法復位為傳統的骨折治療方法，可用于治療多種新鮮骨折，與切開復位相比手法復位可有效避免骨折端軟組織的二次損傷。因脛骨前嵴與脛骨內側軟組織均較少，在手法復位時可全段觸及脛骨，有利于手法復位的實施。因此本研究患者除復雜的C型骨折外均采用手法復位以盡可能地降低感染率，避免骨折端軟組織、血管及骨膜的二次損傷，為骨折的愈合創(chuàng)造有利條件。

帶鎖髓內釘固定及外固定架固定為目前臨床上常用的兩種脛腓骨不穩(wěn)定性骨折復位后的固定方式，兩種固定方式均被證實可用于脛腓骨不穩(wěn)定性骨折的固定，但對于兩種固定方式療效比較方面的研究不多[7]。本研究結果顯示：觀察組手術時間及術中出血量均顯著大于對照組，但觀察組術后時間較對照組更短（P＜0.05），且觀察組骨折愈合時間及骨痂生成時間均較對照組短（P＜0.05），可能與帶鎖髓內釘固定手術操作更為復雜且需要經過擴髓過程，此過程耗時較長且可給患者帶來一定的創(chuàng)傷而延長手術時間、增加出血量。觀察組愈合較快可能因髓內釘固定更符合生物力學的原理，不僅可牢靠固定還不存在應力遮擋，術后出現松動移位較少，有利于骨折部位局部穩(wěn)定，可加速骨折愈合；另外髓內釘固定物完全在髓腔內，可有效避免外固定架螺釘置入時與周圍肌腱組織的摩擦從而保護骨折斷端的血供，為骨折的早期愈合提供便利[8]。進一步對兩種術式對踝關節(jié)功能影響方面進行比較，結果顯示：觀察組末次隨訪踝關節(jié)功能優(yōu)良率為91.89%，高于對照組的72.97%（P＜0.05），可能與髓內釘固定系統可提供足夠的穩(wěn)定性而有效限制骨折塊的移位有關，并可允許踝關節(jié)的早期活動，避免因關節(jié)僵硬、肌肉萎縮及廢用性骨萎縮對患者遠期踝關節(jié)功能造成影響[9]。在并發(fā)癥方面：對照組共出現6例（16.22%），其中釘眼感染4例，局部疼痛2例，觀察組僅出現1例（2.70%），為局部疼痛，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。雖然外固定架固定深部感染較少，但外固定架釘孔創(chuàng)面保持時間較長而容易引起釘孔感染，因此醫(yī)護人員應指導患者采用正確的護理方式以預防感染的發(fā)生。雖然髓內釘固定有上述優(yōu)勢，但該固定方式需二次手術取出內固定物，同時髓內釘固定有嚴格的適應證，脛骨干骨折，橫形、短斜形、粉碎性骨折及多段骨折均為髓內釘的適應證[10]，另外進針點的位置選擇也是關鍵，注意位置不可過高否則可對半月板造成損傷而影響膝關節(jié)功能。