空心螺釘與微型鋼板治療Lisfranc損傷的療效分析

胡軍，丘錦泉，黃德東，麥錦泉

（東莞市長安醫院 外三科，廣東 東莞 523000）

Lisfranc韌帶是維持足部橫弓與縱弓的重要結構[1]。此損傷為一種嚴重的中足損傷，其發病率約占全身骨折的0.2%[2]，但隨著交通事故的不斷增加，其發病率逐漸增高。對于此類損傷的治療，目前建議采用手術方式，但對于手術方式的選擇，目前存在一定爭議[3]。為此，本課題組回顧我科采用兩種內固定方式治療Lisfranc損傷患者術后情況，擬探索治療Lisfranc損傷的最佳方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月-2020年12月我科收治的Lisfranc韌帶損傷患者14例。其中采用Herbert螺釘治療6例（對照組），行微型跨關節鋼板治療8例（觀察組）。對照組男4例，女2例；年齡28～47歲，平均（31.5±7.6）歲；單純Lisfranc韌帶損傷2例，跖骨骨折伴Lisfranc韌帶損傷3例，趾骨、跖骨骨折合并Lisfranc韌帶損傷1例；受傷原因：運動損傷4例，交通事故傷1例，擠壓傷1例。觀察組男5例，女3例；年齡 27～45歲，平均（33.2±5.7)歲；單純Lisfranc韌帶損傷4例，跖骨骨折伴Lisfranc韌帶損傷2例，趾骨、跖骨骨折伴Lisfranc韌帶損傷2例；受傷原因：運動傷5例，交通事故傷2例，擠壓傷1例。納入標準：⑴閉合性損傷；⑵經影像學檢查確診為Lisfranc韌帶損傷；⑶病例資料完整。排除標準：⑴曾有足部骨折等外傷史；⑵存在嚴重內科疾病、腫瘤、感染或影響骨折愈合患者。

1.2 手術方法

對照組：麻醉及術前準備同觀察組。于第1、2跖骨間背側行長約5 cm切口，而后顯露第2跖跗關節，自內側楔骨向第2跖骨基底經皮水平方向打入克氏針。測深并沿克氏針方向擰入Herbert螺釘，再次透視檢查螺釘位置。其余伴跖骨、趾骨骨折處理方式同觀察組，縫合手術切口，無菌輔料包扎。

觀察組：取腰硬聯合麻醉，待麻醉起效后，患側大腿根部綁縛止血帶，常規術區消毒，鋪無菌單。抬高患肢5 min后，止血帶充氣。手術切口為1、2跖骨間背側，切開皮膚顯露1、2跖跗關節，復位關節后予微型跨關節鋼板進行固定。對伴有跖骨、趾骨骨折患者，則取骨折處背側切口，依次切開顯露骨折斷端，沖洗瘀血復位骨折，而后放置鋼板并依次擰入螺釘。對于無合并其余足骨骨折患者，則不做多余處理。最后沖洗術區并逐層縫合傷口。無菌輔料包扎。

1.3 術后處理

所有患者術后均給予下肢石膏托固定以保護傷口。術后6周拆除石膏托外固定并在康復醫師指導下行非負重康復功能訓練，術后第8周開始行半負重功能訓練至12周后行完全負重訓練。于術后1、2、3、6、12 個月拍攝患足 X 線片。

1.4 觀察指標

采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評估兩組患者術前及術后即刻、術后1、2、3、6、12個月VAS評分。分值自0-10分，分值越高表示疼痛越嚴重。使用關節功能評分（AOFAS）量表比較兩組患者術后3、6、12個月踝關節功能，滿分100分，優：90～100分；良：75～89分；中：50～74分；差：50分以下。

2 結果

2.1 兩組各時間點VAS評分對比

兩組術前與術后即刻VAS評分并無統計學差異，但自術后1個月開始，兩組VAS評分區別明顯，對照組評分較觀察組明顯降低，且差異有統計學意義，但術后第6個月后，兩組間VAS評分無明顯差異（表 1）。

表1 兩組各時間點VAS評分對比（±s，分）

表1 兩組各時間點VAS評分對比（±s，分）

組別 術前 術后 術后1個月 術后2個月 術后3個月 術后6個月 術后12個月觀察組(n=8) 7.93±1.76 6.73±1.03 5.88±1.14 4.73±1.28 4.51±1.46 2.18±1.55 1.35±1.23對照組(n=6) 8.05±1.48 5.61±1.08 3.29±1.21 2.79±1.33 2.17±1.31 1.97±1.21 1.22±1.01 P值 2.842 0.205 0.001 0.017 0.009 0.788 0.831

2.2 兩組AOFAS評分對比

與術前比，兩組AOFAS評分均呈升高趨勢，但觀察組評分均高于對照組，差異有統計意義（表2）。

表2 兩組AOFAS評分對比（±s，分）

表2 兩組AOFAS評分對比（±s，分）

組別 術前 術后1個月 術后3個月 術后6個月 術后12個月觀察組(n=8) 54.59±13.78 66.89±13.12 72.71±10.93 81.36±14.26 88.79±10.01對照組(n=6) 55.71±12.35 57.15±11.28 63.28±14.36 61.27±13.21 66.53±17.11 P值 1.892 0.000 0.001 0.000 0.000

典型病例：患者1男，41歲，砸傷后由急診轉入我科。入院查體右足局部腫脹，瘀青，無皮膚破損，右踝關節活動正常。入科后給予石膏托外固定、消腫等對癥處理。3 d后行Herbert螺釘內固定治療Lisfranc韌帶損傷（圖1-2）。

圖1 右足術前X線片

圖2 螺釘內固定術后X線片

患者2女，51歲，車輪碾壓左足急診入院。入院查體左足背重度腫脹、青紫瘀斑、部分蒼白、皮溫涼、血運欠佳。入院后立即予切開減壓、石膏固定、抬高患肢消腫等對癥治療。8 d后行微型鋼板內固定治療Lisfranc韌帶損傷（圖3-4）。

圖3 左足術前X線片

圖4 鋼板內固定術后X線片

3 討論

3.1 Lisfranc損傷治療進展

由于以往對Lisfranc損傷的認識不足，常忽視其治療，患者后期常伴隨足部疼痛及畸形愈合。對于Lisfranc損傷的治療，早期的診斷、解剖復位和穩定固定尤為重要，且被認為是此類損傷診治的“金標準”[4]。輕度的單純Lisfranc損傷，如Myerson A型及B1型，通過保守治療可獲良好的治療效果[5]。但對于恢復要求較高患者，常需延長固定時間至3個月以上。對骨折移位＞2 mm、距跖骨角＞15°、不穩定Lisfranc損傷，如Myerson B1-C2型，需行手術治療[6]。目前，常用的手術治療方式包括切開復位內固定及關節融合術兩種。一期關節融合術雖可解決患者后期足疼痛問題，但中足功能喪失，因此，往往被當做補救措施[7]。切開手術可促進損傷愈合，臨床常用的固定材料選擇包括螺釘、克氏針及鋼板。雖以上三種方式各有優勢，但尚無最佳手術方式共識。

空心螺釘具有手術創傷小、固定牢固等優點，且螺釘擰入后的軸向加壓作用可為Lisfranc復合體提供持續的軸向加壓作用，被看做該病的標準術式。但因其置入時對關節面的損傷較大，不適用于粉碎性骨折，微型鋼板卻能很好彌補這一不足。

3.2 采用空心螺釘或鋼板術后患者疼痛無明顯差異

本文通過VAS評分對兩種內固定方式術后患者疼痛情況進行評定，我們發現術后1～6個月空心釘內固定組患者術后VAS值降低程度明顯低于鋼板內定組。其原因可能為空心釘內固定在其置入時對周圍軟組織的損傷較鋼板小，術后患者疼痛感較低，但術后6個月后，隨著軟組織的修復，鋼板內固定組VAS評分與空心螺釘固定組無明顯差異。

3.3 鋼板內固定可促進Lisfranc損傷患者術后足功能恢復

Lau等[8]在其最近的回顧性研究發現，Lisfranc損傷患者術后骨性關節炎的發生率和跖、跗骨脫位的復位程度具有相關性。一個差的關節復位患者其骨性關節炎發生率是良好復位患者的18.2倍。Adib等[9]在研究中同樣發現，解剖復位患者中，骨性關節炎的發生率為35%，而非解剖復位的患者，這一比例可達到80%。本研究中，我們采用AOFAS評分對兩組足功能進行對比，我們發現，采用鋼板內固定組術后足功能明顯高于空心釘內固定組。其原因可能為鋼板內固定術中可在直視下進行解剖復位，且術后對于脫位或骨折的固定牢固程度高于空心螺釘。Hu等[10]在其研究中同樣得此結論，其回顧分析了60例患者，術后AOFAS評分對比，鋼板內固定組高于空心螺釘內固定組。

綜上所述，微型鋼板相較于空心螺釘更有利于足功能的恢復，因此，在臨床中，推薦采用微型鋼板進行治療。