口形紅細胞增多伴巨大血小板輔助診斷植物固醇血癥1例并文獻復習*

陳禾惠，陳 樸，郭 瑋，王蓓麗

復旦大學附屬中山醫院檢驗科，上海 200032

植物固醇血癥是一種罕見的常染色體隱性遺傳疾病，目前認為其發病機制為ABCG5和(或)ABCG8雙等位基因突變導致的腸道對植物固醇吸收增加，同時膽汁對植物固醇排泄減少，使體內植物固醇水平升高，患者可無明顯癥狀也可表現為高膽固醇血癥、早發心血管病疾病、黃色瘤及血液學改變(口形紅細胞增多、出現巨大血小板、血小板減少、脾腫大、異常出血)等多種臨床表現[1-5]。早期診治能幫助患者控制體內植物固醇水平，降低患者發生動脈粥樣硬化與早發性心臟病的風險[6]。本文報道1例通過觀察外周血涂片細胞形態檢查這一便捷快速的實驗室手段發現異常后，提示臨床后經基因檢測確診的植物固醇血癥患者并進行相關文獻復習。

1 病史資料

患者，男，66歲，由于2年前發現血小板減少、5月前發現紅細胞、白細胞及血小板降低，至本院血液科就診。外院血常規示血紅蛋白89 g/L、紅細胞平均體積104.8 fL、平均血紅蛋白量33.1 pg、血小板計數39×109/L；生化檢測示總膽紅素79.6 μmol/L、直接膽紅素26.4 μmol/L。在本院行實驗室檢查示血紅蛋白115 g/L、紅細胞平均體積103.0 fL、平均血紅蛋白量34.2 pg、血小板計數55×109/L、白細胞計數3.40×109/L、Coomb′s實驗陰性、血小板抗體弱陽性、抗核抗體漿顆粒1∶320。故初步考慮存在自身免疫性溶血性貧血，予以口服潑尼松治療[1.5 mg/(kg·d)]。兩周后復查血常規示血紅蛋白105 g/L、紅細胞平均體積113.4 fL、平均血紅蛋白量37.0 pg、血小板計數45×109/L，貧血、血小板減少進一步加重。血常規報警提示存在血小板直方圖異常，圖線呈低平鋸齒狀，外周血涂片紅細胞形態觀察示紅細胞大小不均，口形紅細胞易見且口形長軸方向非一致性，能見少量球形紅細胞及嗜多色性紅細胞，此外片中見部分體積較大血小板，見圖1。但生化檢測示總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇水平正常。追問病史，患者既往脾腫大病史30多年，自訴家中姐妹亦有脾腫大及貧血史。結合以上形態學發現結合病史信息，建議臨床進一步完善植物固醇血癥相關基因篩查。

注：gp表示巨大血小板；sc表示口形紅細胞。

與患者溝通病情并經患者同意后，抽取患者外周血于乙二胺四乙酸二鉀抗凝管中行全外顯子檢測。結果顯示患者ABCG5基因突變陽性，為3個雜合突變(c.1373A>G、c.662C>T、c.668T>C)；FANCB基因突變陽性，為1個半合子突變(c.1079C>T)。故考慮患者為植物固醇血癥，予以膽汁酸螯合劑治療，并建議患者控制飲食中膽固醇及植物固醇攝入量?；颊咧委?年后復查血常規，血紅蛋白124 g/L、紅細胞平均體積107.7 fL、平均血紅蛋白量33.9 pg、血小板計數42×109/L，貧血癥狀有一定緩解，血小板數量仍較低。

2 討 論

植物固醇血癥也稱為谷固醇血癥，是一種罕見的常染色體隱性遺傳疾病，患者通常會出現體內植物固醇水平升高、黃色瘤及早發性心血管疾病[3,7]。它是由ABCG5和(或)ABCG8基因發生純合或雜合突變所引起的，ABCG5和ABCG8編碼固醇外排轉運蛋白Sterolin-1與Sterolin-2，兩者的主要作用是抑制腸道對植物固醇的吸收、促進肝臟對植物固醇的排泄[8-9]。正常人每日進食大量的植物固醇，其存在于多種食物中包括植物油、谷物、堅果等，歸功于Sterolin-1與Sterolin-2的作用，人們植物固醇實際的每日吸收量小于攝入量的5%[10]。但當兩者發生突變時，會導致腸道對固醇吸收增加、肝臟排泄減少，從而使患者體內植物固醇水平升高及產生一系列臨床表現[8]?；颊咄庵苎霈F口形紅細胞及巨大血小板也是由于植物固醇沉積在紅細胞和血小板中導致其骨架結構形態及功能發生改變，在缺乏ABCG5和ABCG8的小鼠體內發現植物固醇在血細胞膜內累積，增加了膜的硬度，使其變形易于破裂，同樣在血小板膜中植物固醇富集也影響了血小板的形態、數量及功能，導致血小板激活異常，增加出血風險可能，而血細胞可能是血漿植物固醇毒性作用的主要靶標[11-14]。

本例患者雖無高膽固醇血癥、早發心血管病疾病、黃色瘤等臨床表現，僅出現紅細胞系、粒細胞系及巨核細胞系減低、脾腫大并伴有肝功能異常，由于血液學改變率先就診于血液科。結合其存在自身抗體陽性結果及長期脾亢史，初步考慮為自身免疫性溶血性貧血，使用潑尼松進行治療。在本院行進一步檢查時，血常規鏡檢崗位發現血涂片中紅細胞形態異常，除嗜多色性紅細胞略易見及紅細胞大小不一外，可見較多口形紅細胞，但采血、標本放置時間過長、推片等因素也會導致涂片中口形紅細胞假性增多。本研究口形紅細胞并非臨床實踐中常見的由于人為制片因素導致的紅細胞中央淡染區長軸方向一致的口形改變，而是方向各異，形態典型[15-16]。真性口形紅細胞增多多見于遺傳性口形紅細胞增多癥患者或患有肝臟疾病的患者，但大多數前者血小板數量與形態正常，后者較少存在溶血性貧血[15]。值得注意的是，片中還可見較多體積巨大的血小板。這些特征性的形態學異常端倪，使檢驗師聯想到了罕見疾病——植物固醇血癥的可能性，進而提示臨床醫生建議完善相關基因檢測。通過隨后的全外顯子基因測序分析證實患者ABCG5基因存在雜合錯義突變，植物固醇血癥得以確診。但本例患者在接受膽汁酸螯合劑及低膽固醇飲食治療后，雖貧血癥狀有所緩解但血小板水平仍較低，可能于其體內存在自身抗體有關。在既往的一些回顧性研究中發現大多數植物固醇血癥患者由于血小板減少、貧血等癥狀易被誤診為免疫性血小板減少癥或Evans綜合征，例如有研究者收集的20例患者，在確診植物固醇血癥前均被誤診為免疫性血小板減少癥或Evans綜合征，且由于脾腫大接受脾切除手術，在回顧性分析時發現這些患者外周血中均可見口形紅細胞，故筆者建議當出現無法解釋的血小板減少、口形紅細胞增多時應分析患者血漿植物固醇和ABCG5/ABCG8基因，以避免不必要的脾切除手術[12,17-19]。

目前植物固醇血癥的確診很大程度上依賴于血漿植物固醇的測定和ABCG5和ABCG8基因的檢測，前者需要氣相色譜法或高效液相色譜法技術，后者需要基因檢測技術，難以在常規醫學檢驗實驗室開展，導致這一疾病診斷困難，報道病例較少，人們對其的認知也有待進一步加強[20]。另一方面，該罕見病癥患者臨床表現異質性大，極易漏診、誤診，給臨床及時診治帶來了巨大的挑戰。既往的一些回顧性研究表明，患者外周血涂片口形紅細胞增多、出現巨大血小板是植物固醇血癥患者具有一定特征性的表現。而血常規檢測正是一種簡便、經濟且最基本的檢驗方法。通過在血涂片觀察時注意紅細胞、血小板等異常形態的觀察并結合相應病史有助于對植物固醇血癥這一罕見病的檢出，避免錯誤的診治，甚至挽救生命。

但值得注意的是，有研究報道根據孟德爾遺傳定律和概率學推算并查閱Exome Aggregation Consortium (ExAC)數據庫中攜帶ABCG5或ABCG8 功能缺失型突變的概率，推算出植物固醇血癥的發病率約為1/20.7萬[6,21]。這提示可能存在大量的植物固醇血癥患者存在誤診、漏診，導致不能及時接受有效的治療，甚至錯誤治療。通過對植物固醇血癥患者血液學改變的不斷認識，并注重血常規檢測中對紅細胞、血小板形態的觀察，有望在一定程度上改變目前不容樂觀的低檢出率現狀。

3 小 結

植物固醇血癥是一種罕見的常染色體隱性遺傳病，臨床表現復雜多樣，缺乏特異性，可伴高膽固醇血癥、早發心血管病疾病、黃色瘤、血液學改變等，需與多種疾病鑒別診斷，易被誤診、漏診。相較于臨床表現，其血小板減少且外周血涂片口形紅細胞增多伴巨大血小板具有一定特異性，作為便捷、經濟的形態學篩查手段，對該疾病診斷具有重要的提示意義。應根據鏡檢特征建議臨床進一步行血清谷固醇、豆固醇測定及ABCG5、ABCG8基因分析，避免誤診誤治。